Запись акта об установлении отцовства

────────────────────────────────────────────────────────────────

Наименование органа записи

актов гражданского состояния

ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА N ___

от "__" _______________ ____ года

(первый, второй экземпляры)

────────────────────────────────────────────────────────────────

СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ

───────────────────────────────────┬──────────────────────────────

1. Фамилия │2. Имя

───────────────────────────────────┼──────────────────────────────

3. Отчество │4. Пол

───────────────────────────────────┴──────────────────────────────

5. Дата рождения "__" ________________ ____ года

────────────────────────────────────────────────────────────────

6. Место рождения

────────────────────────────────────────────────────────────────

7. Дата составления и запись акта N ___ от "__" _________ ____

номер записи акта года

о рождении __________________________________________

(наименование органа ЗАГСа)

────────────────────────────────────────────────────────────────

8. Фамилия, имя, отчество

после установления отцовства

───────────────────────────────────┬──────────────────────────────

СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ │ СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ

───────────────────────────────────┼──────────────────────────────

9. Фамилия │

───────────────────────────────────┼──────────────────────────────

10. Имя │

───────────────────────────────────┼──────────────────────────────

11. Отчество │

───────────────────────────────────┼──────────────────────────────

12. Дата рождения │"__" ___________ ____ года

"__" _______________ ____ года │

───────────────────────────────────┼──────────────────────────────

13. Место рождения │

───────────────────────────────────┴──────────────────────────────

───────────────────────────────────┬──────────────────────────────

СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ │ СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ

───────────────────────────────────┼──────────────────────────────

14. Гражданство │

───────────────────────────────────┼──────────────────────────────

15. Национальность │

(графа заполняется по желанию │

заявителя) │

───────────────────────────────────┼──────────────────────────────

16. Место жительства │

│

│

│

│

───────────────────────────────────┴──────────────────────────────

17. Основание для государственной регистрации установления

отцовства:

а) совместное заявление родителей, не состоящих между собой в

браке, от "__" ______________ ____ года

________________ ______________

(подпись матери) (подпись отца)

б) заявление отца ребенка от "__" ___________ ____ года

в) решение суда об установлении отцовства или об установлении

факта признания отцовства

(нужное подчеркнуть)

______________________________________________________

(наименование суда)

от "__" ___________ ____ года

────────────────────────────────────────────────────────────────

18. Фамилия, имя, отчество,

место жительства заявителя ____________

(подпись)

───────────────────────────────────┬──────────────────────────────

19. Выдано свидетельство │серия ________ N _____

серия ________ N _____ │

───────────────────────────────────┴──────────────────────────────

20. Иные сведения и служебные отметки

────────────────────────────────────────────────────────────────

Печать органа записи актов Специалист __________________________

гражданского состояния (подпись)

Руководитель органа

записи актов гражданского состояния

__________________________

(подпись)

────────────────────────────────────────────────────────────────