Запись акта о перемене имени

────────────────────────────────────────────────────────────────

Наименование органа записи

актов гражданского состояния

ЗАПИСЬ АКТА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ N ____

от "__" ________________ ____ года

(первый, второй экземпляры)

───────────────────────────────────┬──────────────────────────────

ДО ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ │ ПОСЛЕ ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ

───────────────────────────────────┼──────────────────────────────

1. Фамилия │

───────────────────────────────────┼──────────────────────────────

2. Имя │

───────────────────────────────────┼──────────────────────────────

3. Отчество │

───────────────────────────────────┴──────────────────────────────

4. Дата рождения "__" _________ ____ года

───────────────────────────────────┬──────────────────────────────

5. Место рождения │

───────────────────────────────────┴──────────────────────────────

6. Дата составления и запись акта N ___ от "__" _________ ____

номер записи акта года

о рождении __________________________________________

(наименование органа ЗАГСа)

────────────────────────────────────────────────────────────────

7. Гражданство

────────────────────────────────────────────────────────────────

8. Национальность

(графа заполняется по желанию

заявителя)

────────────────────────────────────────────────────────────────

9. Место жительства

────────────────────────────────────────────────────────────────

10. Подпись лица, переменившего имя

────────────────────────────────────────────────────────────────

11. Выдано свидетельство серия ________ N _____

────────────────────────────────────────────────────────────────

12. Иные сведения и служебные отметки

────────────────────────────────────────────────────────────────

Печать органа записи актов Специалист __________________________

гражданского состояния (подпись)

Руководитель органа

записи актов гражданского состояния

__________________________

(подпись)

────────────────────────────────────────────────────────────────