Запись акта об усыновлении (удочерении)

────────────────────────────────────────────────────────────────

Наименование органа записи

актов гражданского состояния

ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) N ___

от "__" _______________ ____ года

(первый, второй экземпляры)

────────────────────────────────────────────────────────────────

СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВЛЯЕМОМ

───────────────────────────────────┬──────────────────────────────

ДО УСЫНОВЛЕНИЯ │ ПОСЛЕ УСЫНОВЛЕНИЯ

───────────────────────────────────┼──────────────────────────────

1. Фамилия │

───────────────────────────────────┼──────────────────────────────

2. Имя │

───────────────────────────────────┼──────────────────────────────

3. Отчество │

───────────────────────────────────┼──────────────────────────────

4. Дата рождения │"__" ___________ ____ года

"__" ____________ ____ года │

───────────────────────────────────┼──────────────────────────────

5. Место рождения │

───────────────────────────────────┴──────────────────────────────

6. Дата составления и запись акта N ___ от "__" __________ ____

номер записи акта года

о рождении _________________________________________

(наименование органа ЗАГСа)

───────────────────────────────────┬──────────────────────────────

СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ │ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ

───────────────────────────────────┼──────────────────────────────

7. Фамилия │

───────────────────────────────────┼──────────────────────────────

8. Имя │

───────────────────────────────────┼──────────────────────────────

9. Отчество │

───────────────────────────────────┼──────────────────────────────

10. Гражданство │

───────────────────────────────────┼──────────────────────────────

11. Национальность │

(графа заполняется при наличии │

сведений о национальности в │

записи акта о рождении или в │

свидетельстве о рождении │

ребенка) │

───────────────────────────────────┴──────────────────────────────

──────────────────────────────────────────────────────────────────

СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЯХ (УСЫНОВИТЕЛЕ)

───────────────────────────────────┬──────────────────────────────

12. Фамилия │

───────────────────────────────────┼──────────────────────────────

13. Имя │

───────────────────────────────────┼──────────────────────────────

14. Отчество │

───────────────────────────────────┼──────────────────────────────

15. Гражданство │

───────────────────────────────────┼──────────────────────────────

16. Национальность │

(графа заполняется по желанию │

усыновителей (усыновителя) │

───────────────────────────────────┼──────────────────────────────

17. Место жительства │

│

│

│

───────────────────────────────────┴──────────────────────────────

18. Дата составления и запись акта N ___ от "__" _______ ____

номер записи акта года

о заключении брака ______________________________________

(наименование органа ЗАГСа)

────────────────────────────────────────────────────────────────

19. Основание для государственной решение суда об установлении

регистрации усыновления: усыновления ребенка

_______________________________

(наименование суда)

от "__" _______________ ____

года

────────────────────────────────────────────────────────────────

20. Записываются ли усыновители (усыновитель) родителями

(родителем) ребенка

────────────────────────────────────────────────────────────────

21. Фамилия, имя, отчество,

место жительства заявителя ____________

(подпись)

────────────────────────────────────────────────────────────────

22. Выдано свидетельство серия __________ N ________

────────────────────────────────────────────────────────────────

23. Иные сведения и служебные отметки

────────────────────────────────────────────────────────────────

Печать органа записи актов Специалист __________________________

гражданского состояния (подпись)

Руководитель органа

записи актов гражданского состояния

__________________________

(подпись)

────────────────────────────────────────────────────────────────