Заявление об усыновлении (удочерении) (Форма N 14)

Заявление поступило: ___________________________________

личный прием (наименование органа ЗАГС)

через Единый портал государственных ___________________________________

и муниципальных услуг (функций) ___________________________________

Заявление принято "__" ______ 20__ г., ___________________________________

рег. N _______________________________ (фамилия, имя, отчество

______________________________________ (при наличии) усыновителя)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________,

и подпись должностного лица) ___________________________________

(фамилия, имя, отчество

Запись акта об усыновлении (при наличии) усыновительницы)

(удочерении) ___________________________________

N ____________________________________ ___________________________________

от "__" __________ 20__ г. (контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) <1>

(заполняется усыновителями(ем) ребенка)

Просим (прошу) произвести государственную регистрацию усыновления

ребенка.

Сведения о ребенке до усыновления:

фамилия _______________________________________________________________

имя ___________________________________________________________________

отчество ______________________________________________________________

дата рождения "__" _____________ 20__ г.

место рождения: _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

запись акта о рождении N _______________ от "__" _____________ 20__ г.,

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация

___________________________________________________________________________

рождения)

Сведения о ребенке после усыновления <2>:

фамилия _______________________________________________________________

имя ___________________________________________________________________

отчество ______________________________________________________________

дата рождения "__" _________________ ____ г.

место рождения: _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения об усыновителях(ле):

Реквизиты записи акта о заключении брака:

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

__________________________________________________________________________,

запись акта N _________________________________ от "__" ___________ ____ г.

Реквизиты решения суда об усыновлении ребенка:

решение суда от "__" ________________ ____ г., ____________________________

(наименование суда)

___________________________________________________________________________

Внесение усыновителей (усыновителя) в качестве родителей (родителя) ребенка

(отметить знаком V) <2>:

внести сведения об усыновителе в качестве отца ребенка

внести сведения об усыновительнице в качестве матери ребенка

С заявлением об усыновлении ребенка уполномочиваем(ю) обратиться <3>:

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)

__________________________________________________________________________,

(адрес места жительства уполномоченного лица)

______________________________________________ серия ______ N ____________,

(наименование документа, удостоверяющего

личность уполномоченного лица)

выдан _____________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

________________________________________________, ________________________.

(дата выдачи)

___________________________________ ___________________________________

(подпись усыновителя) (подпись усыновительницы)

"__" ____________ 20__ г.