Заявление о внесении сведений о бывшем супруге в ранее составленную запись акта о расторжении брака (Форма N 13)

Заявление поступило: ___________________________________

личный прием (наименование органа ЗАГС)

через Единый портал государственных ___________________________________

и муниципальных услуг (функций) ___________________________________

Заявление принято "__" ______ 20__ г., ___________________________________

рег. N _______________________________ (фамилия, имя, отчество

______________________________________ (при наличии) заявителя)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

и подпись должностного лица) ___________________________________

Запись акта о расторжении брака (контактный телефон)

N ____________________________________

от "__" __________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ СВЕДЕНИЙ О БЫВШЕМ СУПРУГЕ

В РАНЕЕ СОСТАВЛЕННУЮ ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА

(заполняется бывшим супругом, в отношении которого

и в отсутствие которого была произведена государственная

регистрация расторжения брака)

Прошу дополнить запись акта о расторжении брака сведениями обо мне и

выдать первичное свидетельство о расторжении брака.

Государственная регистрация расторжения брака произведена в мое

отсутствие.

Сообщаю следующие сведения:

о государственной регистрации расторжении брака:

фамилия <1> ___________________________________________________________

имя <1> _______________________________________________________________

отчество <1> __________________________________________________________

Запись акта о расторжении брака N ______ от "__" _____________ 20__ г.,

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

___________________________________________________________________________

государственная регистрация)

основание государственной регистрации расторжения брака (отметить

знаком V):

заявление о расторжении брака по взаимному согласию супругов (статья 33

Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского

состояния")

заявление одного из супругов (статья 34 Федерального закона

от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния")

решение суда о расторжении брака (статья 35 Федерального закона

от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния")

о себе:

Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию _______________________

С заявлением уполномочиваю обратиться <2>:

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)

__________________________________________________________________________,

(адрес места жительства уполномоченного лица)

__________________________________________ серия _____ N _________________,

(наименование документа, удостоверяющего

личность уполномоченного лица)

___________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

____________________________________________, ____________________________.

(дата выдачи)

"__" _______________ 20__ г. ________________________

(подпись)