Заявление о смерти (Форма N 21)

Заявление поступило: ___________________________________

личный прием (наименование органа ЗАГС)

через Единый портал государственных ___________________________________

и муниципальных услуг (функций) ___________________________________

Заявление принято "__" ______ 20__ г., ___________________________________

рег. N _______________________________ (фамилия, имя, отчество

______________________________________ (при наличии) заявителя <1>)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________,

и подпись должностного лица) ___________________________________

(адрес места жительства)

Запись акта о смерти __________________________________,

N ____________________________________ ___________________________________

от "__" __________ 20__ г. (наименование документа,

удостоверяющего личность)

серия __________ N _______________,

___________________________________

(наименование органа,

выдавшего документ)

__________________________________,

___________________________________

(дата выдачи)

__________________________________;

(контактный телефон)

___________________________________

(фамилия, имя, отчество

__________________________________,

(при наличии) заявителя) <2>

___________________________________

(должность)

___________________________________

(наименование организации)

___________________________________

___________________________________

(место нахождения)

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

(наименование документа,

удостоверяющего личность)

серия ________ N _________________,

___________________________________

(наименование органа,

выдавшего документ)

__________________________________,

___________________________________

(дата выдачи)

___________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О СМЕРТИ

Прошу произвести государственную регистрацию смерти.

Сообщаю следующие сведения об умершем:

Основание для государственной регистрации смерти (отметить знаком V и

указать реквизиты документа):

медицинское свидетельство о смерти

медицинское свидетельство о перинатальной смерти

__________________________________________________________________________,

(наименование органа, выдавшего документ)

серия _____ N _____________________________ от "__" _______________ ____ г.

решение суда об установлении факта смерти

решение суда об установлении объявлении лица умершим

от "__" _______________ ____ г., __________________________________________

(наименование суда)

___________________________________________________________________________

документ, выданный компетентными органами, о факте смерти лица,

необоснованно репрессированного и впоследствии реабилитированного на

основании закона о реабилитации жертв политических репрессий: _____________

__________________________________________________________________________,

(наименование органа, выдавшего документ)

N ______________________ от "__" _______________ ____ г.

Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность

от "__" _____ 20__ г.,

___________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

"__" _______________ 20__ г. ___________________

(подпись заявителя)