Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минюста России от 10.08.2017 N 144 "Об утверждении форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния и Правил заполнения форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния" (Зарегистрировано в...

Заявление матери, не состоящей в браке с отцом ребенка, о внесении в запись акта о рождении сведений об отце ребенка либо об их изменении или исключении (Форма N 22)

Форма N 22

См. данную форму в MS-Word.

Заявление принято "__" ______ 20__ г., ___________________________________

рег. N _______________________________ (наименование органа ЗАГС)

______________________________________ ___________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

и подпись должностного лица) ___________________________________

(фамилия, имя, отчество

Запись акта о рождении (при наличии) матери)

N ____________________________________ __________________________________,

от "__" __________ 20__ г. ___________________________________

(адрес места жительства)

__________________________________,

___________________________________

(наименование документа,

удостоверяющего личность)

серия __________ N _______________,

___________________________________

(наименование органа,

выдавшего документ)

____________, _____________________

(дата выдачи)

___________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ МАТЕРИ, НЕ СОСТОЯЩЕЙ В БРАКЕ С ОТЦОМ РЕБЕНКА,

О ВНЕСЕНИИ В ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ СВЕДЕНИЙ ОБ ОТЦЕ

РЕБЕНКА ЛИБО ОБ ИХ ИЗМЕНЕНИИ ИЛИ ИСКЛЮЧЕНИИ <1>

Прошу в запись акта о рождении ребенка:

фамилия _______________________________________________________________

имя ___________________________________________________________________

отчество ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация)

__________________________________________________________________________,

запись акта о рождении N __________________________ от "__" ______ ____ г.,

фамилия матери <2> ____________________________________________________

имя матери <2> ________________________________________________________

отчество матери <2> ___________________________________________________

дата рождения матери "__" _________ ____ г.

(отметить знаком V и указать соответствующие сведения):

00000250.wmz внести следующие сведения об отце ребенка:

фамилия (по моей фамилии) _____________________________________________

имя ___________________________________________________________________

отчество ______________________________________________________________

00000251.wmz исключить сведения об отце ребенка:

фамилия (по моей фамилии) _____________________________________________

имя ___________________________________________________________________

отчество ______________________________________________________________

00000252.wmz изменить сведения об отце ребенка:

имя ______________________________ на имя _____________________________

отчество _________________________ на отчество ________________________

Подтверждаю, что в браке с отцом ребенка не состою и отцовство в

отношении моего ребенка не установлено.

"__" ________________ 20__ г. _________________

(подпись)

--------------------------------

<1> Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 2 статьи 69 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

<2> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.

Заявление о смерти (Форма N 21) Заявление о внесении исправления или изменения в запись акта гражданского состояния (Форма N 23)