Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Заявление (Форма N 25)

Форма N 25

См. данную форму в MS-Word.

Заявление поступило: ___________________________________

00000255.wmz личный прием (наименование органа ЗАГС)

00000256.wmz через Единый портал государственных ___________________________________

и муниципальных услуг (функций) ___________________________________

00000257.wmz через многофункциональный центр ___________________________________

предоставления государственных и (фамилия, имя, отчество

муниципальных услуг (при наличии) заявителя)

00000258.wmz почтовая связь __________________________________,

___________________________________

Заявление принято "__" ______ 20__ г., (адрес места жительства)

рег. N _______________________________ ___________________________________

______________________________________ __________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

и подпись должностного лица) (наименование документа,

удостоверяющего личность)

серия __________ N _______________,

___________________________________

(наименование органа,

выдавшего документ)

__________________________________,

___________________________________

(дата выдачи)

___________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать (отметить знаком V):

00000259.wmz повторное свидетельство о рождении

00000260.wmz справку о рождении

Сообщаю следующие сведения о ребенке:

фамилия _______________________________________________________________

имя ___________________________________________________________________

отчество ______________________________________________________________

дата рождения "__" ___________ ____ г.

место рождения ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

родители:

отец __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

мать __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

место государственной регистрации <1> _________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация рождения)

дата государственной регистрации <1> "__" _______ ____ г.

номер записи акта <1> _________________________________________________

Документ прошу выдать в связи с <2> ___________________________________

___________________________________________________________________________

"__" _________ 20__ г. _________________

(подпись)

--------------------------------

<1> Заполняется при наличии сведений.

<2> Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".