Приложение N 3. Решение об отказе в предоставлении отсрочки (рассрочки) по уплате страховых взносов, пеней и штрафов (Форма)

Приложение N 3

к приказу Фонда социального

страхования Российской Федерации

от 25.04.2017 N 196

См. данную форму в MS-Word.

Форма

РЕШЕНИЕ

об отказе в предоставлении отсрочки (рассрочки) по уплате

страховых взносов, пеней и штрафов

от ______________ N ___________

Рассмотрев заявление ______________________________________________________

(ИНН/КПП, наименование организации/Ф.И.О. <1>

физического лица, ИНН (при наличии)

______________________________________________________

(регистрационный номер в Фонде социального страхования

Российской Федерации)

о предоставлении отсрочки (рассрочки) по уплате ___________________________

(указать вид платежа

___________________________________________________________________________

- страховые взносы на обязательное социальное страхование от несчастных

случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пени, штрафы)

на период с ______________________ по _____________________________________

(указать дату начала и дату окончания действия отсрочки

(рассрочки)

в соответствии с пунктами 7 и 11 статьи 26.4 Федерального закона от 24 июля

1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных

случаев на производстве и профессиональных заболеваний",

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

принял решение об отказе в предоставлении отсрочки (рассрочки) по уплате

страховых взносов, пеней и штрафов по следующим причинам:

___________________________________________________________________________

(указываются мотивированные причины отказа в предоставлении отсрочки

___________________________________________________________________________

(рассрочки)

___________________________________________________________________________

_________________________________________ __________________ ____________

(руководитель/заместитель руководителя (Ф.И.О.) (подпись)

территориального органа Фонда социального

страхования Российской Федерации

М.П.

--------------------------------

<1> Отчество заполняется при наличии.