Приложение к разделу 3 формы 1011FE(a)(1997)

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

│ ││ ││ ││X││ ││X││ ││ │

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Приложение к разделу 3 формы 1011FE(a)(1997) │ Лист

│Enclusure to paragraph 3 of form 1011FE(a)(1997) │ Sheet N

├─────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────┐

│Активные источники постоянного представительства │

│Active sources of income of permanent establishment │

├──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│1.│ Вид деятельности ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │

├──┘ Type of activity │ │ Number │ │ │ │

│ │ │ └─┴─┘ │

│ └───────────────────────────────────┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │

│ Address │ │ │

│ │ │ │

│ └────────────────────────────────────────┘ │

│ │

│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │

│ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code │ │ │ │ │

│ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │

│ whole currency units │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│2.│ Вид деятельности ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │

├──┘ Type of activity │ │ Number │ │ │ │

│ │ │ └─┴─┘ │

│ └───────────────────────────────────┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │

│ Address │ │ │

│ │ │ │

│ └────────────────────────────────────────┘ │

│ │

│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │

│ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code │ │ │ │ │

│ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │

│ whole currency units │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│3.│ Вид деятельности ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │

├──┘ Type of activity │ │ Number │ │ │ │

│ │ │ └─┴─┘ │

│ └───────────────────────────────────┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │

│ Address │ │ │

│ │ │ │

│ └────────────────────────────────────────┘ │

│ │

│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │

│ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code │ │ │ │ │

│ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │

│ whole currency units │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

│ ││ ││ ││X││ ││ ││X││ │

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

Форма Form 1011FE(a)(1997)(Приложение к разделу 3)

(Enclosure to paragraph 3) стр. page 2

┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│4.│ Вид деятельности ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │

├──┘ Type of activity │ │ Number │ │ │ │

│ │ │ └─┴─┘ │

│ └───────────────────────────────────┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │

│ Address │ │ │

│ │ │ │

│ └────────────────────────────────────────┘ │

│ │

│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │

│ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code │ │ │ │ │

│ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │

│ whole currency units │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│5.│ Вид деятельности ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │

├──┘ Type of activity │ │ Number │ │ │ │

│ │ │ └─┴─┘ │

│ └───────────────────────────────────┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │

│ Address │ │ │

│ │ │ │

│ └────────────────────────────────────────┘ │

│ │

│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │

│ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code │ │ │ │ │

│ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │

│ whole currency units │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│6.│ Вид деятельности ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │

├──┘ Type of activity │ │ Number │ │ │ │

│ │ │ └─┴─┘ │

│ └───────────────────────────────────┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │

│ Address │ │ │

│ │ │ │

│ └────────────────────────────────────────┘ │

│ │

│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │

│ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code │ │ │ │ │

│ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │

│ whole currency units │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Должность Место и дата Печать

Occupation Date and place Stamp

┌───────────────────────────────────────────────┐ ┌───────────────┐ ┌───────┐

│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

└───────────────────────────────────────────────┘ └───────────────┘ │ │

┌──────────────────────────────────┐ │ │

│ │ Подпись │ │

│ │ Signature │ │

└──────────────────────────────────┘ └───────┘