УВЕДОМЛЕНИЕ О ПАССИВНЫХ ИСТОЧНИКАХ ДОХОДОВ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (Форма 1101FE(p)(1997))

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌──────────────────────────────────────────────┐

│ ││ ││ ││ ││X││ ││ ││X│ │Поля заполняются печатными буквами │

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │

└──────────────────────────────────────────────┘

┌─┐

│ │ 1-й экз. В Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных

└─┘ юридических и физических лиц), 103381, Москва, ул. Неглинная, 23;

Тел.: (095) 200-05-52

1-st copy to the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23

┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │ 2-й экз. в Госналогинспекцию по N │ │ │ │ │

└─┘ 2-nd copy to the State Tax Office ──────────────────────────── └─┴─┴─┴─┘

┌─┐

Отметить Check boxes as shown │X│

└─┘

┌────────────────────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────┐

│ Форма 1101FE(p)(1997) │ УВЕДОМЛЕНИЕ NOTIFICATION │ на for ┌─┐ │

│ Госналогслужба России │ о пассивных источниках доходов │ 199 │ │ │

│ Form 1101FE(p)(1997) │ в Российской Федерации │ └─┘ │

│the State Tax Service of│ about passive sources of income │ │

│ Russia │ within Russia │ │

├───────────────────────┬┴───────────┬─────────────────────┴─────────────────┤

│Место штампа "ПОЛУЧЕНО"│(только для │ Отметка Госналогинспекции о получении │

├───────────────────────┘ 2-го экз.) │ Уведомления │

│ │ │

│ │Ф.И.О. _______________________________ │

│ │Подпись ___________ Дата _____________ │

├────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┤

│1. Иностранное лицо (Foreign entity) │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Полный адрес ┌───────────────────────────────────────────────┐ │

│ Full residential address │ │ │

│ └───────────────────────────────────────────────┘ │

│ Страна ┌───────────────┐ Код страны <*> ┌─┬─┐ │

│ Country │ │ Country code <*> │ │ │ │

│ └───────────────┘ └─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ИНН в стране регистрации ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│in country of registration└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│2. Пассивные источники доходов иностранного лица (акции, облигации, │

│ депозиты, авторские права и т.п.) Passive sources of income of │

│ foreign entity (Shares, Bonds, Deposits, Copiright etc.) │

│ │

│ Вид дохода ┌─────────────────────────────┐ Номер <**> ┌─┬─┐ │

│ Type of income │ │ Number <**> │ │ │ │

│ └─────────────────────────────┘ └─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │

│ Address │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

│ └────────────────────────────────────────┘ │

│ │

│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ Tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты <*> ┌─┬─┬─┐ │

│ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency code <*>│ │ │ │ │

│ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │

│ whole currency units │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

│ ││ ││ ││ ││X││ ││X││ │

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

Форма Form 1101FE(1997) стр. page 2

──────────────────────────────────────────────────────────────────

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│3. Пассивные источники доходов отделения в Российской Федерации │

│ Passive sources of branch income in Russian Federation │

│ │

│ИНН отделения (если имеется) ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ITN of branch (if any) F │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Вид дохода ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │

│ Type of income │ │ Number │ │ │ │

│ └───────────────────────────────────┘ └─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │

│ Address │ │ │

│ │ │ │

│ └────────────────────────────────────────┘ │

│ │

│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ Tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │

│ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency code│ │ │ │ │

│ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │

│ whole currency units │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

ИНОСТРАННОЕ ЛИЦО ОБЯЗУЕТСЯ УКАЗАННЫЕ В РАЗДЕЛЕ 3 ДОХОДЫ

┌─┐

ВКЛЮЧИТЬ В НАЛОГОВУЮ ДЕКЛАРАЦИЮ ЗА 199│ │ ГОД

└─┘

───────────────────────────────────────────────────

┌──────────────────────────────────┐

Уполномоченный Наименование │ │

представитель, адрес, телефон │ │

если имеется Name, address, │ │

phone └──────────────────────────────────┘

Authorized ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

representative if any ITN │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

───────────────────────────────────────────────────

Должность Место и дата Печать

Occupation Date and place Stamp

┌──────────────────────────────────────┐ ┌────────────────────────┐ ┌───────┐

│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

└──────────────────────────────────────┘ └────────────────────────┘ │ │

┌──────────────────────────────────┐ │ │

│ │ Подпись │ │

│ │ Signature │ │

└──────────────────────────────────┘ │ │

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ │

│Приложения к разделу 2 на листах к разделу 3 на листах │└───────┘

│Enclosures to paragraph 2 on sheets to paragraph 3 on sheets │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┐

│Перечень видов доходов List of types of income│ │

├──────┬───────────────────────────────────────┘ │

│Номер │Вид type │

│Number│ │

├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│01 │Дивиденды Dividends │

│02 │Доходы от долевого участия Income from underwriting shares│

│03 │Доходы от инвестиционных фондов Income from investment funds │

│ │и т.п. etc. │

│04 │Процентный доход по корреспондентским Interest from corresponding │

│ │счетам accounts │

│05 │Процентный доход по кредитам Interest from credits │

│06 │Процентный доход по депозитам Interest from deposits │

│07 │Процентный доход по корпоративным Interest from corporate bonds │

│ │облигациям │

│08 │Процентный доход по государственным Interest from state bonds │

│ │облигациям │

│09 │Процентный (дисконтный) доход по Interest (discount) from notes │

│ │векселям │

│10 │Процентный доход по другим ценным Interest from other paper │

│ │бумагам │

│11 │Процентный доход от штрафов и пени Interest from penalties and │

│ │ fines │

│12 │Лицензионные платежи (роялти) Royalties │

│13 │Доходы от аренды (лизинга) движимого Income from leasings of │

│ │имущества moveable property │

│14 │Доходы от аренды (лизинга) Income from leasings of real │

│ │недвижимого имущества estate │

│15 │Премии по прямому страхованию и Premiums from direct insurance │

│ │сострахованию and coinsurance │

│16 │Премии по перестрахованию Premiums from reinsurance │

│17 │Проценты на депо премий Interest on depo of premiums │

│18 │Другие доходы Other income │

└──────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘