УВЕДОМЛЕНИЕ ОБ АКТИВНЫХ ИСТОЧНИКАХ ДОХОДОВ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (Форма 1011FE(a)(1997))

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌──────────────────────────────────────────────┐

│ ││ ││ ││ ││X││X││X││X│ │Поля заполняются печатными буквами │

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │

└──────────────────────────────────────────────┘

┌─┐

│ │ 1-й экз. В Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных

└─┘ юридических и физических лиц), 103381, Москва, ул. Неглинная, 23;

Тел.: (095) 200-05-52

1-st copy to the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23

┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │ 2-й экз. в Госналогинспекцию по │ │ │ │ │

└─┘ 2-nd copy to the State Tax Office ──────────────────────────── └─┴─┴─┴─┘

N

┌─┐

Отметить Check boxes as shown │X│

└─┘

┌────────────────────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────┐

│ Форма 1011FE(a)(1997) │ УВЕДОМЛЕНИЕ NOTIFICATION │ на for ┌─┐ │

│ Госналогслужба России │ о активных источниках доходов │ 199 │ │ │

│ Form 1011FE(a)(1997) │ в Российской Федерации │ └─┘ │

│the State Tax Service of│ about active sources of income │ │

│ Russia │ within Russia │ │

├───────────────────────┬┴───────────┬─────────────────────┴─────────────────┤

│Место штампа "ПОЛУЧЕНО"│(для 2-го │ Отметка Госналогинспекции о получении │

├───────────────────────┘экз.) │ Уведомления │

│ │ │

│ │Ф.И.О. _______________________________ │

│ │Подпись ___________ Дата _____________ │

├────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┤

│1. Иностранное лицо (Foreign entity) │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Полный адрес ┌───────────────────────────────────────────────┐ │

│ Full residential address │ │ │

│ │ │ │

│ └───────────────────────────────────────────────┘ │

│ Страна ┌───────────────┐ Код страны <*> ┌─┬─┐ │

│ Country │ │ Country code <*> │ │ │ │

│ └───────────────┘ └─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ИНН в стране регистрации ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ in country of └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ registration │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│2. Деятельность иностранного лица, не связанная с постоянным │

│ представительством │

│ Activity of foreign entity not connected with permanent establishment │

│ │

│ИНН отделения в Российской Федерации (если имеется) F ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ITN of branch in Russian Federation (if any) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Вид деятельности ┌─────────────────────────────┐ Номер <**> ┌─┬─┐ │

│ Type of activity │ │ Number <**> │ │ │ │

│ │ │ └─┴─┘ │

│ │ │ │

│ └─────────────────────────────┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Контрагент Наименование ┌───────────────────────────────────┐ │

│ Contractor Name in full │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

│ └───────────────────────────────────┘ │

│ │

│ Адрес ┌───────────────────────────────────┐ │

│ Address │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

│ └───────────────────────────────────┘ │

│ │

│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Договор ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Contract │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты <*> ┌─┬─┬─┐ │

│ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code <*>│ │ │ │ │

│ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │

│ whole currency units │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Срок деятельности ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ Term of activity с from │ │ │ │ │ по to │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

│ ││ ││ ││X││ ││ ││ ││ │

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

Форма Form 1101FE(a)(1997) Стр. Page 2

──────────────────────────────────────────────────────────────────

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│3. Активные источники доходов постоянного представительства │

│ Active sources of income of permanent establishment │

│ │

│ИНН постоянного представительства F ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ITN of permanent establishment │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Вид источника ┌──────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │

│ (деятельности) │ │ Number │ │ │ │

│Type of source (activity) └──────────────────────────────────┘ └─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │

│ Address │ │ │

│ │ │ │

│ └────────────────────────────────────────┘ │

│ │

│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │

│ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code │ │ │ │ │

│ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │

│ whole currency units │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

ИНОСТРАННОЕ ЛИЦО ОБЯЗУЕТСЯ УКАЗАННЫЕ В РАЗДЕЛАХ 2 И 3 ДОХОДЫ

┌─┐

ВКЛЮЧИТЬ В НАЛОГОВУЮ ДЕКЛАРАЦИЮ ЗА 199│ │ ГОД

└─┘

───────────────────────────────────────────────────

┌──────────────────────────────────┐

Уполномоченный Наименование │ │

представитель, адрес, телефон │ │

если имеется Name, address, │ │

phone └──────────────────────────────────┘

Authorized ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

representative if any ITN │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

───────────────────────────────────────────────────

Должность Место и дата Печать

Occupation Date and place Stamp

┌──────────────────────────────────────┐ ┌────────────────────────┐ ┌───────┐

│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

└──────────────────────────────────────┘ └────────────────────────┘ │ │

┌──────────────────────────────────┐ │ │

│ │ Подпись │ │

│ │ Signature │ │

└──────────────────────────────────┘ │ │

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ │

│Приложения к разделу 2 на листах к разделу 3 на листах │└───────┘

│Enclosures to paragraph 2 on sheets to paragraph 3 on sheets │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Перечень видов деятельности List of principal Business Activity │

├──┬───────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┤

│N │ Наименование │ Type │

└──┴───────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┘

┌──┬───────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐

│01│Сельское хозяйство, лесоводство│Agriculture, Forestry and Fishing │

│ │и рыболовство │ │

│02│Горнодобывающая │Mining │

│ │промышленность │ │

│03│Строительство │Construction │

│04│Обрабатывающая │Manufacturing │

│ │промышленность │ │

│05│Транспорт, связь │Transportation and public utilities │

│06│Производство и распределение │Electricy and Gas manufacturing │

│ │электроэнергии и газа, │and destribution, water supplying │

│ │водоснабжение │ │

│07│Оптовая торговля │Wholesaling │

│08│Розничная торговля │Retailing │

│ │ │ │

│ │Финансы, страхование и сделки │Finance, Insurance and Estate │

│ │с недвижимостью │ │

│ │ │ │

│09│Банки │Banks │

│10│Банковские холдинговые компании│Bank's holding companies │

│11│Кредитные учреждения, кроме │Credit agencies other then banks │

│ │банков │ │

│12│Инвестиционные компании │Investment companies │

│13│Холдинговые инвестиционные │Holding investment companies │

│ │компании, исключая банковские │except bank holding companies │

│ │холдинговые компании │ │

│14│Паевые инвестиционные фонды │Shareholding investment funds │

│15│Трасты │Trusts │

│16│Брокеры по операциям с ценными │Security brokers │

│ │бумагами │ │

│17│Дилеры по операциям с ценными │Security dealers │

│ │бумагами │ │

│18│Деятельность по операциям с │Real estate operations (except │

│ │недвижимым имуществом (кроме │transport vehicles) │

│ │транспортных средств) │ │

│19│Лизинг (аренда) машин и │Leasing of mashines and │

│ │оборудования │equipment │

│20│Страхование │Insurance │

│ │ │ │

│ │Услуги │Services │

│ │ │ │

│21│Туроператоры │Tour operators │

│22│Турагенты │Tour agents │

│23│Рекламные услуги │Advertising services │

│24│Юридические услуги │Legal services │

│25│Бухгалтерские и аудиторские │Accounting and auditing │

│ │услуги │ │

│26│Консультации по вопросам │Consulting in management of │

│ │управления коммерческой │business activity │

│ │деятельностью │ │

│27│Маркетинг │Marketing │

└──┴───────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┘