Оборотная сторона анкеты-заявления

(оборотная сторона анкеты-заявления)

11. Выписка из трудовой книжки и мореходной книжки о трудовой деятельности

за последние пять лет, включая учебу в учебных заведениях и военную службу:

(Оборотная сторона анкеты-заявления)

Сведения, указанные в анкете-заявлении, сверены с основным документом,

удостоверяющим личность на территории Российской Федерации, трудовой

книжкой и мореходной книжкой.

"__" ____________ 20__ г. _________________________________________________

(подпись, инициалы, фамилия руководителя

организации или кадрового подразделения, телефон)

М.П.

Я предупрежден, что сообщение ложных сведений в анкете-заявлении или

представление поддельных документов ┌───────────────────────────┐

влечет ответственность, установленную │ │

законодательством Российской Федерации. └───────────────────────────┘

"__" ____________ 20__ г. (подпись заявителя)

(дата)

Я,___________________________________________, разрешаю использование своих

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

персональных данных, биометрического шаблона отпечатков пальцев и

цифровой фотографии, в том числе их передачу иммиграционным и другим

компетентным органам иностранных государств, ┌───────────────────────────┐

при необходимости решения в моих интересах │ │

вопросов, связанных с идентификацией моей │ │

личности с использованием удостоверения └───────────────────────────┘

личности моряка. (подпись заявителя)

"__" ____________ 20__ г.

(дата)

Дата приема документов "__" ____________ 20__ г. Регистрационный N ________

_____________________________________________ _____________________________

(должность лица, принявшего анкету-заявление) (подпись, фамилия, инициалы)

Выдано удостоверение личности моряка N RUS _______________ "__" ___ 20__ г.

(указать номер) (дата выдачи)