Приложение N 1. Анкета-заявление о выдаче удостоверения личности моряка (Форма)

Приложение N 1

к Инструкции (п. 5)

Список изменяющих документов

(в ред. Приказов Минтранса России от 27.05.2014 N 134, от 31.08.2020 N 342)

(см. текст в предыдущей редакции)

Форма

См. данную форму в MS-Word.

___________________________________________________________________________

(наименование и адрес учреждения, направляющего анкету-заявление

на согласование)

┌───────────┐

Исх. N _________ от _______ 20__ г. │ Место │

│ для │

│фотографии │

│ │

│(заверяется│

│ печатью) │

└───────────┘

АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче удостоверения личности моряка

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество (при наличии), если они изменялись,

когда и где)

2. Число, месяц, год рождения _______________________ 3. Пол ______________

4. Место рождения _________________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

5. Место жительства (регистрации) _________________________________________

(индекс, республика, край, область,

___________________________________________________________________________

населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)

6. Гражданство ____________________________________________________________

7. Гражданство другого государства (указать, если имеется) ________________

8. Основной документ, удостоверяющий личность _____________________________

серия _________ номер ______________________ выдан "__" ___________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(указать, кем выдан)

9. Заграничный паспорт серии ________ N ___________________________________

выдан "__ " ___________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(указать, кем выдан)

10. Получение удостоверения личности моряка: первичное, взамен

использованного, испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть).

11. Выписка из трудовой книжки (или сведения о трудовой деятельности)

и мореходной книжки о трудовой деятельности за последние пять лет,

включая учебу в учебных заведениях и военную службу:

Месяц и год		Должность и место работы с указанием министерства (ведомства) без сокращений, номера войсковой части	Местонахождение (адрес) предприятия, организации, войсковой части
поступления	увольнения

Оборотная сторона анкеты-заявления

IX. Порядок административного обжалования отказа в выдаче удостоверения личности моряка и решения о его изъятии Оборотная сторона анкеты-заявления