Приложение N 2. Анкета-заявление о выдаче удостоверения личности моряка (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование и адрес учреждения, направляющего

анкету-заявление на согласование)

┌─────────────┐

Исх. N ____________ от __________ 20__ г. │ Место │

│ для │

│ фотографии │

│ │

│ (заверяется │

│ печатью) │

АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ │ │

о выдаче удостоверения личности моряка <1> └─────────────┘

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество (при наличии), если они изменялись,

когда и где)

2. Число, месяц, год рождения ________________________ 3. Пол _____________

4. Место рождения _________________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

5. Место жительства (регистрации) _________________________________________

(индекс, республика, край, область,

___________________________________________________________________________

населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)

6. Гражданство ____________________________________________________________

7. Гражданство другого государства (указать, если имеется) ________________

8. Основной документ, удостоверяющий личность _____________________________

серия _______ номер ____________________ выдан "__" _______________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(указать, кем выдан)

9. Заграничный паспорт серии ______ N __________ выдан "__" _______ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(указать, кем выдан)

10. Получение удостоверения личности моряка: первичное, взамен

использованного, испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть).