Приложение N 3. Извещение об исключении сведений о больном из Федерального регистра лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей (Форма N 02-ФР)

Министерство здравоохранения

Российской Федерации

______________________________________

(наименование медицинской организации)

______________________________________

(адрес)

______________________________________

Код медицинской ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

организации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

по ОКПО, по ОГРН └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┐

Извещение N │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┘

об исключении сведений о больном

из Федерального регистра лиц, больных гемофилией,

муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше,

злокачественными новообразованиями лимфоидной,

кроветворной и родственных им тканей,

рассеянным склерозом, лиц после

трансплантации органов

и (или) тканей

1. Фамилия, имя, отчество больного, а также фамилия, данная при рождении:

__________________________________________________________________________

(заполняется печатными буквами)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

2. Дата рождения: число │ │ │ месяц │ │ │ год │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

3. Адрес места жительства (с указанием кода по Общероссийскому

классификатору территорий муниципальных образований): _____________________

___________________________________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┐

4. Код заболевания по МКБ-10 │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┘

5. Документ, удостоверяющий личность: ____________________________

┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

серия │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Кем, когда выдан: _________________________________________________________

6. Обоснование для исключения: ____________________________________________

___________________________________________________________________________

Врач, выдавший извещение: __________________________ ___________

(фамилия, имя, отчество) (подпись)

┌─┬─┬─┐

Код врача: │ │ │ │ телефон:

└─┴─┴─┘

Заведующий отделением: __________________________ _______________

(фамилия, имя, отчество) (подпись)

Председатель врачебной комиссии

медицинской организации: __________________________ _______________

(фамилия, имя, отчество) (подпись)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Дата: число │ │ │ месяц │ │ │ год │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

М.П.