Приказ Минздрава России от 15.02.2013 N 69н (ред. от 10.04.2015) "О мерах по реализации постановления Правительства Российской Федерации от 26 апреля 2012 г. N 404 "Об утверждении Правил ведения Федерального регистра лиц, больных гемофилией,...

Приложение N 4

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 15 февраля 2013 г. N 69н

См. данную форму в MS-Word.

Форма N 03-ФР

ЖУРНАЛ

учета выдачи направлений

на включение сведений (внесение изменений

в сведения) о больном в Федеральном регистре лиц,

больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом,

болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями

лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей,

рассеянным склерозом, лиц после трансплантации

органов и (или) тканей, и выдачи извещений

об исключении сведений из данного

Федерального регистра

_________________________________________________________

(наименование медицинской организации субъекта Российской

Федерации, медицинской организации муниципальной системы

здравоохранения, медицинской организации,

подведомственной ФСИН России

или ФМБА России)

N п/п

Дата

Ф.И.О. больного

Выданный документ (направление или извещение)

Номер направления (извещения)

Код или номер медицинской карты амбулаторного больного (истории развития ребенка)

Ф.И.О. врача, выдавшего направление (извещение)

Ф.И.О. секретаря врачебной комиссии, оформившего запись

Ф.И.О. председателя врачебной комиссии медицинской организации, выдавшего направление (извещение)

1

2

3

и т.д.

--------------------------------

<*> Журнал прошнуровывается, пронумеровывается, на титульном листе отмечаются даты начала и окончания ведения журнала, заверяется подписью руководителя медицинской организации.

Приложение N 3. Извещение об исключении сведений о больном из Федерального регистра лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей (Форма N 02-ФР) Приложение N 5. Сведения о больном, представляемые в Министерство здравоохранения Российской Федерации для формирования и ведения Федерального регистра лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей (Форма N 04-ФР)