Приказ Минздрава России от 15.02.2013 N 69н (ред. от 10.04.2015) "О мерах по реализации постановления Правительства Российской Федерации от 26 апреля 2012 г. N 404 "Об утверждении Правил ведения Федерального регистра лиц, больных гемофилией,...

Приложение N 2. Направление на включение сведений (внесение изменений в сведения) о больном в Федеральный регистр лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей (Форма N 01-ФР)

Приложение N 2

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 15 февраля 2013 г. N 69н

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минздрава России от 10.04.2015 N 181н)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Форма N 01-ФР

Министерство здравоохранения

Российской Федерации

______________________________________

(наименование медицинской организации)

______________________________________

(адрес)

______________________________________

код медицинской ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

организации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

по ОКПО, по ОГРН └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┐

Направление N │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┘

на включение сведений (внесение изменений в сведения)

о больном в Федеральный регистр лиц, больных гемофилией,

муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше,

злокачественными новообразованиями лимфоидной,

кроветворной и родственных им тканей,

рассеянным склерозом, лиц после

трансплантации органов

и (или) тканей

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

1. Серия и номер полиса ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

2. Фамилия, имя, отчество, а также фамилия, данная при рождении:

___________________________________________________________________________

(заполняется печатными буквами)

2.б. Наименование страховой медицинской организации, выдавшей

полис ОМС: ________________________________________________________________

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┐ ┌─┐

3. Дата рождения: Число │ │ │ месяц │ │ │ год │ │ │ │ │ 4. Пол М │ │ Ж │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ └─┘

5. Адрес места жительства (с указанием кода по Общероссийскому

классификатору территорий муниципальных образований):

___________________________________________________________________________

6. Место работы, должность (профессия):

___________________________________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┐ 8. Документ,

7. Код заболевания по МКБ-10 │ │ │ │ │ │ удостоверяющий

└─┴─┴─┴─┴─┘ личность: __________________

┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

серия │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Кем выдан: Дата выдачи:

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

____________________________________ число │ │ │ месяц │ │ │ год │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

8.1. Сведения об инвалидности (в случае установления группы

инвалидности или категории "ребенок-инвалид"): ____________________________

9. Гражданин учтен в Федеральном регистре лиц, имеющих право на

государственную социальную помощь в соответствии с Федеральным законом

от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" <1>:

┌─┐ ┌─┬─┬─┐

да, нет (указать) │ │ Если "да": код категории в соответствии │ │ │ │

└─┘ с Федеральным законом └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

10. СНИЛС (если "да" │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

в п. 9) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

11. Гражданин включен в число лиц, имеющих право на льготное и

бесплатное обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с

постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. N

890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и

улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными

средствами и изделиями медицинского назначения" <2>:

┌─┐

да, нет (указать) │ │

└─┘

12. Обоснование направления: ______________________________________________

Врач, выдавший направление: __________________________ _____________

(фамилия, имя, отчество) (подпись)

┌─┬─┬─┐

Код врача: │ │ │ │ телефон:

└─┴─┴─┘

Заведующий отделением: __________________________ ___________

(фамилия, имя, отчество) (подпись)

Председатель врачебной комиссии

медицинской организации: __________________________ ___________

(фамилия, имя, отчество) (подпись)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Дата: число │ │ │ месяц │ │ │ год │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

М.П.

--------------------------------

<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607; 2006, N 48, ст. 4945; 2007, N 43, ст. 5084; 2008, N 9, ст. 817, N 29, ст. 3410, N 52, ст. 6224; 2009, N 18, ст. 2152, N 30, ст. 3739, N 52, ст. 6417; 2010, N 50, ст. 6603; 2011, N 27, ст. 3880; 2012, N 31, ст. 4322, N 53, ст. 7583.

<2> Собрание законодательства Российской Федерации, 1994, N 15, ст. 1791; 1995, N 29, ст. 2806; 1998, N 1, ст. 133, N 32, ст. 3917; 1999, N 15, ст. 1824; 2000, N 39, ст. 3880, 2002, N 7, ст. 699.

Приложение N 1. Порядок представления сведений, содержащихся в направлении на включение сведений (внесение изменений в сведения) о больном в Федеральный регистр лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей, и извещении об исключении сведений о больном из данного Федерального регистра и об отпущенных лекарственных препаратах Приложение N 3. Извещение об исключении сведений о больном из Федерального регистра лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей (Форма N 02-ФР)