Справка об уплате (удержании) подоходного налога с физических лиц в целях избежания двойного налогообложения (приложение 4 к постановлению Министерства по налогам и сборам Республики Беларусь от 31.12.2010 N 99)

Штамп инспекции МНС <*>

СПРАВКА N _________

об уплате (удержании) подоходного налога с физических лиц

в целях избежания двойного налогообложения

Инспекция Министерства по налогам и сборам Республики Беларусь по

___________________________________________________________________________

(наименование инспекции Министерства по налогам и сборам

Республики Беларусь)

подтверждает факт уплаты (удержания) подоходного налога за

_________________________________________________________________ в размере

(период уплаты (удержания)

___________________________________________________________________________

(сумма цифрами и прописью)

взимаемого ________________________________________________________________

(точная (до абзаца) норма

___________________________________________________________________________

Налогового кодекса Республики Беларусь либо точная (до абзаца) норма, дата

___________________________________________________________________________

подписания и название международного договора Республики Беларусь)

по ставке (ставкам) ___________________________ процентов от налоговой базы

___________________________________________________________________________

(размер налоговой базы)

определенной из общей суммы дохода ________________________________________

(вид и сумма дохода)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), вид документа,

___________________________________________________________________________

удостоверяющего личность, его серия, номер (при их наличии), кем

___________________________________________________________________________

выдан, дата выдачи, адрес места жительства, УНП <**> (при его наличии)

___________________________________________________________________________

Наименование, адрес места жительства (места нахождения), УНП <**> лица,

удержавшего налог _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Действительна _____________________________________________________________

(указывается срок действия справки)

Начальник (заместитель начальника)

инспекции МНС <*> по _____________ ___________ ____________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

"__" ____________ 20__ г.