Приложение N 5. Заявление о предоставлении дубликата лицензии

Приложение N 5

к приказу Федеральной службы

по надзору в сфере природопользования

от 30.11.2011 N 885

См. данную форму в MS-Word.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении дубликата лицензии

Регистрационный номер ___________________ от "__" ____________ 201_ г.

Наименование лицензиата ___________________________________________________

(для юридических лиц - полное и (в случае, если

___________________________________________________________________________

имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и

организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места

нахождения; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в случае,

если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места

жительства, данные документа, удостоверяющего его личность)

ОГРН ______________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического

___________________________________________________________________________

лица/регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа,

подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ/ЕГРИП с указанием адреса

места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

ИНН _______________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа

о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

Прошу оформить и выдать дубликат лицензии, выданной _______________________

(наименование

__________________________________________________________________________,

федерального органа исполнительной власти, выдавшего лицензию, номер

и дата выдачи лицензии)

в связи с _________________________________________________________________

(указывается причина запроса дубликата лицензии)

Приложение: 1. оригинал лицензии, выданной ранее в установленном порядке,

на ___ л. в 1 экз. <*>

2. документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.

Руководитель ______________________________ ___________ _________________

(наименование организации) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П. _______________________

(дата)

Телефон/факс/E-mail для контактов: _____________________

--------------------------------

<*> Предоставляется в случае порчи бланка лицензии.