Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии в связи с изменением выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии в связи с изменением выполняемых

работ, составляющих лицензируемый вид деятельности

Регистрационный номер __________________ от "__" ______ 201_ г.

Наименование лицензиата ___________________________________________________

(для юридических лиц - полное и (в случае, если

___________________________________________________________________________

имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и

организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места

нахождения; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в случае,

если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места

жительства, данные документа, удостоверяющего его личность)

ОГРН ______________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического

___________________________________________________________________________

лица/регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа,

подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ/ЕГРИП с указанием адреса

места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

ИНН _______________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа

о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

Прошу переоформить лицензию, выданную _____________________________________

(наименование юридического лица или

___________________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя, которому выдана переоформляемая лицензия,

номер и дата выдачи лицензии)

Новые виды работ, составляющие лицензируемый вид деятельности: ____________

Виды работ, выполнение которых лицензиатом прекращается: __________________

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным

требованиям для выполнения новых работ ____________________________________

(указывается в соответствии

___________________________________________________________________________

с положением о лицензировании деятельности)

Опись представленных документов на ______ листах в ________ экземплярах

прилагается.

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении и прилагающихся

документах, подтверждаю.

Руководитель ______________________________ ___________ _________________

(наименование организации) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П. _______________________

(дата)

Телефон/факс/E-mail для контактов: _______________________