Приложение N 4. Заявление (Рекомендуемый образец)

Начальнику __________________________________

(структурное подразделение Службы)

_____________________________________________

(воинское звание, инициалы, фамилия)

от _________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу:

_____________________________________________

Заявление

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате единовременного пособия в связи

со смертью ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

мне _______________________________________________________________________

(указывается родственное отношение, фамилия, имя, отчество)

и несовершеннолетним детям умершего(ей): _________________________________

(указываются фамилии, имена,

___________________________________________________________________________

отчества, даты их рождения и места проживания - почтовый адрес)

Ранее получал(а) единовременное пособие от ____________________________

(если получал(а),

___________________________________________________________________________

то указывается, от какого органа федеральной исполнительной власти,

дата и размер полученных средств)

Выплату прошу произвести мне:

а) на руки ____________________________________________________________

(серия, номер паспорта (удостоверения), когда, кем выдан)

или

б) через ______________________________________________________________

(наименование учреждения отделения (филиала) банка, его полные

___________________________________________________________________________

платежные реквизиты и номер счета)

Одновременно сообщаю, что у погибшего(ей) (умершего(ей)) ______________

___________________________________________________________________________

(воинское звание, фамилия, инициалы)

имеются и другие члены семьи, проживающие:

___________________________________________________________________________

(указываются фамилии, имена, отчества супруга(и), детей

___________________________________________________________________________

(не указанных выше), родителей погибшего (умершего) и их почтовые адреса)

К заявлению прилагаю следующие документы: _____________________________

Подпись ______________________________________ /_____________________/

(инициалы и фамилия)

"__" ________________ 20__ г.

Подпись заявителя заверяю _____________________________________________

(должность сотрудника соответствующего

___________________________________________________________________________

кадрового подразделения Службы, воинское звание, подпись,

инициалы, фамилия)

"__" _________ 20__ г.