Приложение N 3. Заключение (Рекомендуемый образец)

УТВЕРЖДАЮ

Начальник Службы _____________

______________________________

(воинское звание, подпись,

инициалы, фамилия)

"__" ____________ 20__ г.

Заключение

Докладываю, что _______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, личный номер)

___________________________________________________________________________

проходивший(ая) военную службу по контракту, в ____________________________

(структурное подразделение

Службы)

на должности _____________________________________________________________,

(последняя занимаемая должность)

в запасе (отставке)

находясь --------------------- с "__" ___________ 20__ г., умер(ла)

(ненужное зачеркнуть)

"__" _________ 20__ г. до истечения одного года со дня увольнения с военной

службы вследствие военной травмы: _________________________________________

(указывается характер и локализация

__________________________________________________________________________,

увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания)

что подтверждено заключением ____________ военно-врачебной комиссии _______

______________________ от "__" ____________ 20__ г. N __________

1. ____________________________________________________________________

(фамилия и инициалы)

уволен(а) с военной службы в связи (по) ___________________________________

(основание увольнения)

___________________________________________________________________________

и исключен(а) из списков личного состава с "__" ___________________ 20__ г.

приказом ________________ от "__" ____________________ 20__ г. N _________.

2. Причина и обстоятельства смерти ____________________________________

(фамилия и инициалы)

выплаты (невыплаты)

свидетельствуют о необходимости --------------------- членам его (ее) семьи

(ненужное зачеркнуть)

в равных долях единовременного пособия в размере ____________ рублей.

3. В личном деле, пенсионном деле, учетно-послужных и других документах

___________________________________________________________________________

(фамилия и инициалы)

значатся:

супруг(а) ____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) __________________________________________________________;

(почтовый адрес)

дети: ________________________________________________________________,

(фамилии, имена, отчества, даты рождения)

проживающие ______________________________________________________________;

(почтовые адреса)

отец _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий ______________________________________________________________;

(почтовый адрес)

мать _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающая ______________________________________________________________.

(почтовый адрес)

К представленному на утверждение Заключению прилагаются: ______________

___________________________________________________________________________

Начальник _____________________________________________________________

(структурное подразделение Службы)

________________________ _______________ /_________________________/

(воинское звание) (подпись) (инициалы и фамилия)

"__" ____________ 20__ г.

Начальник отдела кадров _______________________________________________

(соответствующее структурное подразделение

Службы)

________________________ _______________ /_________________________/

(воинское звание) (подпись) (инициалы и фамилия)

"__" ____________ 20__ г.

СОГЛАСОВАНО

Начальник Финансового Начальник Отдела правового

отдела Службы обеспечения Службы

_____________________ __________________________

(воинское звание) (воинское звание)

_____________ / ____________________ / ____________ / __________________/

(подпись) (инициалы и фамилия) (подпись) (инициалы и фамилия)

"__" ___________ 20__ г. "__" ______________ 20__ г.