Приложение N 5. Заключение (Рекомендуемый образец)

УТВЕРЖДАЮ

Начальник Службы ________________

_________________________________

(воинское звание, подпись,

инициалы, фамилия)

"__" ____________ 20__ г.

Заключение

Докладываю, что _______________________________________________________

(воинское звание, фамилия, имя, отчество, личный номер,

__________________________________________________________________________,

должность, структурное подразделение Службы)

проходивший(ая) военную службу по контракту, "__" _________________ 200_ г.

получил(а) при исполнении обязанностей военной службы увечье (ранение,

травму, контузию) или заболевание: ________________________________________

(указывается характер и локализация

___________________________________________________________________________

увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания)

вследствие чего признан(а) негодным(ной) к военной службе и уволен(а) с

военной службы в связи (по) _______________________________________________

(основание увольнения)

и исключен(а) из списков личного состава с "__" ___________________ 20__ г.

приказом ________________________ от "__" ___________ 20__ г. N __________.

Решение ______________________________________________ военно-врачебной

комиссии от "__" ___________ 20__ г. N ______ прилагается.

1. Увечье (ранение, травма, контузия) или заболевание _________________

не связано (связано)

_______________________________________________ ---------------------------

(воинское звание, фамилия, инициалы) (ненужное зачеркнуть)

с обстоятельствами, не признаваемыми исполнением обязанностей военной

службы: ___________________________________________________________________

(при наличии связи указать, какие обстоятельства, в том числе

___________________________________________________________________________

перечисленные в пункте 1.5 Порядка)

2. Причина и обстоятельства увечья (ранения, травмы, контузии) либо

заболевания _______________________________________________________________

(воинское звание, фамилия, инициалы)

выплаты (невыплаты)

свидетельствуют о необходимости ----------------------------------- ему (ей)

(ненужное зачеркнуть)

единовременного пособия в размере ____________ рублей.

К представленному на утверждение Заключению прилагаются: ______________

___________________________________________________________________________

Начальник _____________________________________________________________

(структурное подразделение Службы)

________________________________ _______________ /________________________/

(воинское звание) (подпись) (инициалы и фамилия)

"__" _____________ 20__ г.

Начальник отдела кадров _______________________________________________

(соответствующее структурное подразделение

Службы)

________________________________ _______________ /________________________/

(воинское звание) (подпись) (инициалы и фамилия)

"__" _____________ 20__ г.

СОГЛАСОВАНО

Начальник Финансового Начальник Отдела правового

отдела Службы обеспечения Службы

_____________________________ __________________________

(воинское звание) (воинское звание)

____________/_______________________/ ___________/______________________/

(подпись) (инициалы и фамилия) (подпись) (инициалы и фамилия)

"__" _____________ 20__ г. "__" _____________ 20__ г.