Приложение N 14. Сторожевой листок

Приложение N 14

к Порядку осуществления

административного надзора

за лицами, освобожденными

из мест лишения свободы

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа МВД России от 23.03.2018 N 154)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Гриф ограниченного допуска к документу

СТОРОЖЕВОЙ ЛИСТОК

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

Дата рождения (число) ___________ (месяц) ____________ (год) ______________

Место рождения ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Паспорт: серия ________ номер ____________ дата выдачи_____________________

Кем выдан _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заграничный паспорт: серия _____ номер ________ дата выдачи________________

Кем выдан _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес места жительства (пребывания или фактического нахождения) ___________

___________________________________________________________________________

Место работы (учебы) ______________________________________________________

Вид учета _________________________________________________________________

Ограничения _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Кем (когда) установлен административный надзор ____________________________

___________________________________________________________________________

Дата постановки на учет в территориальном органе МВД России _______________

Дата окончания надзора ____________________________________________________

Судимость по статье УК ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата осуждения ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Мера наказания ____________________________________________________________

Исправительное учреждение _________________________________________________

место отбывания наказания

Приметы ________________________________

___________________________________________________________________________

Обязательное информирование инициатора выставления сторожевого листка

при задержании за преступления, административные правонарушения, изменении

места жительства, пребывания или фактического нахождения (без разрешения

территориального органа МВД России, поставившего на профилактический учет),

изменении паспортных данных.

Листок заполнил ___________________________________________________________

Рабочий телефон ___________________________________________________________

Примечание: При продлении срока административного надзора в трехдневный срок направляется новый сторожевой листок.

Приложение N 13. Информационная карточка на поднадзорное лицо (Рекомендуемый образец) Приложение N 15. Регистрационный лист поднадзорного лица