Приложение N 13. Информационная карточка на поднадзорное лицо (Рекомендуемый образец)

Приложение N 13

к Порядку осуществления

административного надзора

за лицами, освобожденными

из мест лишения свободы

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа МВД России от 23.03.2018 N 154)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Рекомендуемый образец

Информационная карточка

на поднадзорное лицо

Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________

Пол: ______________________________________________________

Дата рождения: _____________________________________________

Страна рождения: ___________________________________________

Место рождения: ___________________________________________

Гражданство: ____________________________________________

ФОТО

Документы, удостоверяющие личность: _______________________________________

(вид, серия/номер, кем выдан, дата

___________________________________________________________________________

выдачи, код органа)

Телефоны: _________________________________________________________________

Адрес места жительства (пребывания или фактического нахождения): __________

___________________________________________________________________________

Место работы: _____________________________________________________________

(наименование и адрес организации, должность и телефон)

___________________________________________________________________________

Место учебы: ______________________________________________________________

(наименование учебного заведения)

___________________________________________________________________________

Информация об административном надзоре:

Дата установления надзора "__" __________ 20__ г.

Дата окончания надзора "__" ___________ 20__ г.

Категория учета: __________________________________________________________

(основание установления административного надзора)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица,

осуществляющего надзор: ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

Территориальный орган учета: ______________________________________________

Уклоняется от административного надзора: __________________________________

(да/нет)

Установленные административные ограничения: _______________________________

(вид ограничения, описание)

___________________________________________________________________________