Приложение. Извещение о дорожно-транспортном происшествии (Форма бланка)

Извещение о дорожно-транспортном происшествии

Составляется водителями ТС. Содержит данные

об обстоятельствах ДТП, его участниках

1. Место ДТП ______________________________________________________________

(республика, край, область, район, населенный

пункт, улица, дом)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌───┐

2. Дата ДТП │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ │ │ │:│ │ │ 3. Количество │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ поврежденных ТС └───┘

день, месяц, год часы, минуты число

4. Количество раненых (лиц, получивших ┌───┐ ┌───┐

телесные повреждения) │ │ погибших │ │

└───┘ └───┘

число число

┌─┐ ┌─┐

5. Проводилось ли освидетельствование │ │ Да │ │ Нет

участников ДТП на состояние опьянения └─┘ └─┘

нужное отметить

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

6. Материальный ущерб, │ │ Да │ │ Нет другому │ │ Да │ │ Нет

нанесенный другим └─┘ └─┘ имуществу └─┘ └─┘

транспортным средствам нужное отметить нужное отметить

(кроме "A" и "B")

7. Свидетели ДТП: _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)

___________________________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐ ┌───────────┐

8. Проводилось ли оформление сотрудником ГИБДД │ │ Нет │ │ Да │ │

└─┘ └─┘ └───────────┘

нужное номер

отметить нагрудного

знака

───────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────

Транспортное средство "A" <*> │"A" 16. Обстоятельства ДТП (нужное отметить) "B"│Транспортное средство "B" <**>

9. Марка, модель ТС _______________________│┌─┐ ┌─┐│9. Марка, модель ТС _________________________

___________________________________________││ │ 1 ТС находилось на стоянке, парковке, 1 │ ││_____________________________________________

Идентификационный номер (VIN) ТС │└─┘ обочине и т.п. в неподвижном └─┘│Идентификационный номер (VIN) ТС

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ состоянии │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌─┐ ┌─┐││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ │ 2 Водитель отсутствовал на месте ДТП 2 │ ││└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│└─┘ └─┘│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Государственный │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││┌─┐ ┌─┐│Государственный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

регистрационный знак ТС └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘││ │ 3 Двигался на стоянке 3 │ ││регистрационный знак ТС └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │└─┘ └─┘│ ┌─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Свидетельство о │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │┌─┐ ┌─┐│Свидетельство о │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │

регистрации ТС └─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ │ 4 Выезжал со стоянки, с места 4 │ ││регистрации ТС └─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘

серия номер │└─┘ парковки, остановки, со двора, └─┘│ серия номер

10. Собственник ТС ________________________│ второстепенной дороги │10. Собственник ТС __________________________

(фамилия, имя, отчество │┌─┐ ┌─┐│ (фамилия, имя, отчество

___________________________________________││ │ 5 Заезжал на стоянку, парковку, 5 │ ││_____________________________________________

(полное наименование юридического лица)) │└─┘ во двор, на второстепенную дорогу └─┘│ (полное наименование юридического лица))

Адрес _____________________________________│┌─┐ ┌─┐│Адрес _______________________________________

___________________________________________││ │ 6 Двигался прямо (не маневрировал) 6 │ ││_____________________________________________

11. Водитель ТС ___________________________│└─┘ └─┘│11. Водитель ТС _____________________________

(фамилия, имя, отчество) │┌─┐ ┌─┐│ (фамилия, имя, отчество)

___________________________________________││ │ 7 Двигался на перекрестке 7 │ ││_____________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│└─┘ └─┘│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ ││┌─┐ ┌─┐│Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘││ │ 8 Заезжал на перекресток 8 │ ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

день, месяц, год │└─┘ с круговым движением └─┘│ день, месяц, год

Адрес _____________________________________│┌─┐ ┌─┐│Адрес _______________________________________

___________________________________________││ │ 9 Двигался по перекрестку с 9 │ ││_____________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│└─┘ круговым движением └─┘│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Телефон │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││┌─┐ ┌─┐│Телефон │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘││ │ 10 Столкнулся с ТС, двигавшимся в 10 │ ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│└─┘ том же направлении по той же └─┘│ ┌─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Водительское │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ ││ полосе │Водительское │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │

удостоверение └─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘│┌─┐ ┌─┐│удостоверение └─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘

серия номер ││ │ 11 Столкнулся с ТС, двигавшимся в 11 │ ││ серия номер

┌─────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│└─┘ том же направлении по другой └─┘│ ┌─────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Категория │ │ │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ ││ полосе (в другом ряду) │Категория │ │ │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└─────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│┌─┐ ┌─┐│ └─────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

A B C D E дата выдачи ││ │ 12 Менял полосу 12 │ ││ A B C D E дата выдачи

│└─┘ (перестраивался в другой ряд) └─┘│

Документ на право владения, пользования, │┌─┐ ┌─┐│Документ на право владения, пользования,

распоряжения ТС ___________________________││ │ 13 Обгонял 13 │ ││распоряжения ТС _____________________________

(доверенность, договор │└─┘ └─┘│ (доверенность, договор

аренды, путевой лист │┌─┐ ┌─┐│ аренды, путевой лист

и т.п.) ││ │ 14 Поворачивал направо 14 │ ││ и т.п.)

12. Страховщик │└─┘ └─┘│12. Страховщик

___________________________________________│┌─┐ ┌─┐│_____________________________________________

(наименование страховщика, ││ │ 15 Поворачивал налево 15 │ ││ (наименование страховщика,

застраховавшего ответственность) │└─┘ └─┘│ застраховавшего ответственность)

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│┌─┐ ┌─┐│ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Страховой │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │││ │ 16 Совершал разворот 16 │ ││Страховой полис │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

полис └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│└─┘ └─┘│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

серия номер │┌─┐ ┌─┐│ серия номер

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐││ │ 17 Двигался задним ходом 17 │ ││ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Действителен до │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ ││└─┘ └─┘│Действителен до │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│┌─┐ ┌─┐│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

день, месяц, год ││ │ 18 Выехал на сторону дороги, 18 │ ││ день, месяц, год

┌─┐ ┌─┐ │└─┘ предназначенную для встречного └─┘│ ┌─┐ ┌─┐

ТС застраховано от ущерба │ │ Нет │ │ Да │ движения │ТС застраховано от ущерба │ │ Нет │ │ Да

└─┘ └─┘ │┌─┐ ┌─┐│ └─┘ └─┘

13. Место первоначального удара ││ │ 19 Второе ТС находилось слева 19 │ ││13. Место первоначального удара

Указать стрелкой (->) │└─┘ от меня └─┘│ Указать стрелкой (->)

│┌─┐ ┌─┐│

Рисунок (не приводится) ││ │ 20 Не выполнил требование знака 20 │ ││ Рисунок (не приводится)

│└─┘ приоритета └─┘│

│┌─┐ ┌─┐│

││ │ 21 Совершил наезд (на неподвижное 21 │ ││

│└─┘ ТС, препятствие, пешехода и т.п.) └─┘│

│┌─┐ ┌─┐│

││ │ 22 Остановился (стоял) на 22 │ ││

│└─┘ запрещающий сигнал светофора └─┘│

│┌─┐ │

││ │ 23 Иное (для водителя ТС "A"): │

│└─┘ __________________________ │

│ ┌─┐│

│ Иное (для водителя ТС "B"): 24 │ ││

│ __________________________ └─┘│

│┌───┐ ┌───┐│

││ │ Указать количество отмеченных │ ││

│└───┘ клеток └───┘│

│17. Схема ДТП │

┌────┴────────────────────────────────────────────────┴────┐

│ │

│ │

│ │

14. Характер и перечень видимых ├──────────────────────────────────────────────────────────┤ 14. Характер и перечень видимых

поврежденных деталей и элементов │1. План (схема) дороги - с указанием названий улиц. │ поврежденных деталей и элементов

______________________________________│2. Направление движения ТС "A" и "B". 3. Расположение │________________________________________

______________________________________│ТС "A" и "B" в момент столкновения. 4. Конечное положение │________________________________________

______________________________________│ТС "A" и "B". 5. Дорожные знаки, указатели, светофоры, │________________________________________

______________________________________│дорожная разметка. │________________________________________

______________________________________└────┬────────────────────────────────────────────────┬────┘________________________________________

15. Замечания _____________________________│18. Подпись водителей, удостоверяющих │15. Замечания _______________________________

___________________________________________│отсутствие разногласий по п. 14, 15, 16, 17 │_____________________________________________

│Водитель ТС "A" Водитель ТС "B" │

│ │

Подпись водителя ТС "A" <*> │____________________ ____________________│Подпись водителя ТС "B" <**>

___________________________________________│ (подпись) (подпись) │_____________________________________________

<*> Составляется водителем транспортного │Заполняется в случае оформления ДТП без участия │<**> Составляется водителем транспортного

средства "A" в отношении своего ТС. │сотрудников ГИБДД. <***> Ничего не изменять │средства "B" в отношении своего ТС.

│после подписания обоими водителями и │

│разъединения бланков. │

┌─┐ ┌─┐

1. Транспортное средство │ │ "A" │ │ "B"

└─┘ └─┘

нужное отметить

2. Обстоятельства ДТП _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─┐

3. ТС находилось под управлением │ │ собственника ТС

└─┘

┌─┐

│ │ иного лица, допущенного к управлению

└─┘ ТС

4. В случае, если в ДТП участвовало более 2-х ТС, указать сведения об этих

ТС

___________________________________________________________________________

(марка, модель ТС, государственный регистрационный знак;

___________________________________________________________________________

наименование страховой компании, серия, номер страхового полиса)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Повреждения иного имущества, чем ТС

Наименование __________________________________________________________

(наименование поврежденного имущества)

Кому принадлежит ______________________________________________________

(заполняется при наличии сведений)

┌─┐ ┌─┐

6. Может ли ТС передвигаться своим ходом? │ │ Да │ │ Нет

└─┘ └─┘

если "Нет", то где сейчас находится ТС ________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Примечание:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г. ______________ (____________________________)

(дата заполнения) (подпись) (фамилия, инициалы)

┌─┐

С приложением │ │

└─┘

<***> ДТП без участия сотрудников ГИБДД может оформляться в случае

одновременно следующих обстоятельств:

- в результате дорожно-транспортного происшествия вред причинен только

имуществу;

- дорожно-транспортное происшествие произошло с участием двух

транспортных средств, гражданская ответственность владельцев которых

застрахована в соответствии с законодательством;

- обстоятельства причинения вреда в связи с повреждением имущества в

результате ДТП, характер и перечень видимых повреждений транспортных

средств не вызывают разногласий участников ДТП и зафиксированы в

извещениях о ДТП, бланки которых заполнены водителями причастных к ДТП

транспортных средств в соответствии с правилами обязательного

страхования.

Заполняется и передается в течение 15 рабочих дней страховщику.