Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Регистрационный номер: _____________________________ от ___________________

(заполняется лицензирующим

органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление деятельности, связанной

с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных

в Список I в соответствии с Федеральным законом "О наркотических

средствах и психотропных веществах"

___________ <*> На осуществление деятельности, связанной с оборотом

наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в

соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и

психотропных веществах",

___________ <*> На обособленное подразделение, лицензия N ________________,

регистрационный

предоставленная ______________________________________ срок действия с ____

(наименование лицензирующего органа)

по _______

<*> осуществляемой в части:

┌────────────────────────┬────────────┬──────────────────────┬────────────┐

│Переработки │ │Уничтожения │ │

├────────────────────────┼────────────┼──────────────────────┼────────────┤

│Производства │ │Использования │ │

├────────────────────────┼────────────┼──────────────────────┼────────────┤

│Приобретения │ │Перевозок │ │

├────────────────────────┼────────────┼──────────────────────┼────────────┤

│Хранения │ │Реализации │ │

├────────────────────────┼────────────┼──────────────────────┼────────────┤

│Распределения │ │ │ │

└────────────────────────┴────────────┴──────────────────────┴────────────┘

Заявитель:

┌───┬──────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐

│1. │Организационно-правовая │ │

│ │форма и полное│ │

│ │наименование юридического│ │

│ │лица │ │

├───┼──────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│2. │Сокращенное наименование│ │

│ │<*> (если имеется) │ │

├───┼──────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│3. │Фирменное наименование <*>│ │

├───┼──────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│4. │Место нахождения│ │

│ │юридического лица (с│ │

│ │указанием почтового│ │

│ │индекса) │ │

├───┼──────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│5. │Почтовый адрес лицензиата/│ │

│ │соискателя лицензии (с│ │

│ │указанием почтового│ │

│ │индекса) │ │

├───┼──────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│6. │Адреса мест осуществления│1. │

│ │деятельности (с указанием│ │

│ │почтового индекса) │2. │

│ │ │ │

│ │ │3. │

├───┼──────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│7. │Государственный │ │

│ │регистрационный номер │ │

├───┼──────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│8. │Данные документа,│Выдан ____________________________________│

│ │подтверждающего факт│ (орган, выдавший документ) │

│ │внесения сведений о│Дата выдачи _________________ │

│ │юридическом лице в Единый│Бланк: серия _________ N _________________│

│ │государственный реестр│ │

│ │юридических лиц │ │

├───┼──────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│9. │Идентификационный номер│ │

│ │налогоплательщика │ │

├───┼──────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│10.│Данные документа о│Выдан ____________________________________│

│ │постановке соискателя│ (орган, выдавший документ) │

│ │лицензии на учет в│Дата выдачи _________________ │

│ │налоговом органе │Бланк: серия _________ N _________________│

├───┼──────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│11.│Наименование │__________________________________________│

│ │код подразделения │Код подразделения ________________________│

│ │адрес налоговой инспекции│Адрес налоговой инспекции ________________│

│ │(с указанием почтового│__________________________________________│

│ │индекса) │ │

├───┼──────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│12.│Контактный телефон, факс │ │

├───┼──────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│13.│Адрес электронной почты│ │

│ │(при наличии) │ │

└───┴──────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Нужное указать.

в лице ___________________________________________________________________,

Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

действующего на основании _________________________________________, просит

(документ, подтверждающий полномочия)

предоставить лицензию на деятельность, связанную с оборотом наркотических

средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с

Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах";

на обособленное подразделение; на расширение видов деятельности (нужное

подчеркнуть).

"__" ______________ 20__ г. Руководитель

организации

__________________________________

Ф.И.О., подпись

М.П.