Приложение N 2-п. Расчет предельных отпускных цен на лекарственные препараты российского производства, представляемых на государственную перерегистрацию

Приложение N 2-п

к Методике установления

производителями лекарственных

препаратов предельных отпускных

цен на лекарственные препараты,

включенные в перечень ЖНВЛП

утвержденной приказом

Минздравсоцразвития России

и ФСТ России

от 3 ноября 2010 г. N 961н/527-а

Список изменяющих документов

(введено Приказом Минздрава России N 400н, ФСТ России N 663-а

от 08.10.2012)

См. данную форму в MS-Excel.

Расчет предельных отпускных цен

на лекарственные препараты российского производства,

представляемых на государственную перерегистрацию

________________________________________________________

(наименование организации-заявителя)

┌───┬──────────────┬─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┬──────────────────┐

│ N │ Название │ Прямые расходы │ Общепроизводственные расходы <*> │Отпускная цена за │

│п/п│лекарственного├─────────────────┬───────────────────┼───────────────────┬───────────────────┤ потребительскую │

│ │ препарата │ материалы │ сырье │ электроэнергия, │ амортизация │ упаковку │

│ ├─────┬────────┤ │ │ теплоснабжение, │ основных средств, │ (без НДС), руб. │

│ │ МНН │торговое│ │ │ водоснабжение и │ используемых │ │

│ │ │название│ │ │ топливо │ для производства │ │

├───┼─────┼────────┼────┬────┬───────┼─────┬─────┬───────┼─────┬─────┬───────┼─────┬─────┬───────┼─────┬────┬───────┤

│ │ │ │факт│план│ % │факт │план │ % │факт │план │ % │факт │план │ % │факт │план│ % │

│ │ │ │ │ │увелич.│ │ │увелич.│ │ │увелич.│ │ │увелич.│ │ │увелич.│

├───┼─────┼────────┼────┼────┼───────┼─────┼─────┼───────┼─────┼─────┼───────┼─────┼─────┼───────┼─────┼────┼───────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴─────┴────────┴────┴────┴───────┴─────┴─────┴───────┴─────┴─────┴───────┴─────┴─────┴───────┴─────┴────┴───────┘

--------------------------------

<*> Накладные расходы.

Руководитель организации-заявителя ___________ ________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

Исполнитель (Ф.И.О., телефон) ___________ ________________________

(подпись) (Ф.И.О.)