Приложение N 3. Обоснование предельных отпускных цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, представляемых на государственную регистрацию

Обоснование предельных отпускных цен на лекарственные

препараты, включенные в перечень жизненно необходимых

и важнейших лекарственных препаратов, представляемых

на государственную регистрацию

_____________________________________________________

(наименование организации-заявителя)

┌───┬──────────────┬─────────────┬─────────┬─────────┬────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐

│ N │ Наименование │Лекарственная│Количес- │ Проект │ Зарегистрированная предельная │ Зарегистрированная предельная │

│п/п│лекарственного│ форма, │тво в по-│отпускной│ отпускная цена на аналогичный │ отпускная цена на аналогичный │

│ │ препарата │дозировка или│треби- │цены без │ лекарственный препарат (по МНН,│лекарственный препарат (по МНН,│

│ │ │концентрация,│тельской │ НДС │ дозировке или концентрации, │ дозировке или концентрации, │

│ │ │ объем, │упаковке │ (рубли) │ объему, активности в единицах │ объему, активности в единицах │

│ │ │активность в │ │ │ действия либо количеству доз в │действия либо количеству доз в │

│ │ │ единицах │ │ │ упаковке, лекарственной форме и│упаковке, лекарственной форме и│

│ │ │ действия │ │ │количеству лекарственной формы в│количеству лекарственной формы │

│ │ │ │ │ │ потребительской упаковке) │ в потребительской упаковке) │

│ │ │ │ │ │ российского производства │ иностранного производства │

│ ├────┬─────────┤ │ │ ├────────────────┬───────────────┼─────────────────────┬─────────┤

│ │МНН │ торговое│ │ │ │ наименование │цена за единицу│ наименование │ цена за │

│ │ │ название│ │ │ │ лекарственного │ продукции │ лекарственного │ единицу │

│ │ │ │ │ │ │ препарата, │ (рубли) │ препарата, │продукции│

│ │ │ │ │ │ │ производитель │ │производитель, страна│ (рубли) │

├───┼────┼─────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────────────────┼───────────────┼─────────────────────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │

├───┼────┼─────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────────────────┼───────────────┼─────────────────────┼─────────┤

│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────┼─────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────────────────┼───────────────┼─────────────────────┼─────────┤

│1.1│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────┼─────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────────────────┼───────────────┼─────────────────────┼─────────┤

│1.2│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────┼─────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────────────────┼───────────────┼─────────────────────┼─────────┤

│1.3│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────┼─────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────────────────┼───────────────┼─────────────────────┼─────────┤

│1.4│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────┼─────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────────────────┼───────────────┼─────────────────────┼─────────┤

│1.5│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────┴─────────┴─────────────┴─────────┴─────────┴────────────────┴───────────────┴─────────────────────┴─────────┘

Руководитель организации-заявителя _____________ ________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

Исполнитель (Ф.И.О., телефон) _____________ ________________

(подпись) (Ф.И.О.)