Расписка о передаче охраняемых вагонов с грузами

┌──────────────────────────┬──────────────┬─────────┬─────────────────────┐

│ N поезда, │Сведения о ЗПУ│Род груза│ Отметки о │

│ N вагона, │ (пломбах), │ (код) │ результатах │

│ N в составе поезда │тип, реквизиты│ │ передачи, состоянии │

│ │ <*> │ │ ЗПУ (пломб), │

│ │ │ │ подпись, профессия │

│ │ │ │(должность), фамилия │

│ │ │ │ и инициалы сдавшего │

│ │ │ │и принявшего вагоны, │

│ │ │ │ дата и время │

│ │ │ │ передачи │

├──────────────────────┬───┼──────────────┼─────────┼─────────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼───┼──────────────┼─────────┼─────────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼───┼──────────────┼─────────┼─────────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼───┼──────────────┼─────────┼─────────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼───┼──────────────┼─────────┼─────────────────────┤

│ │ │ │ │ │

└──────────────────────┴───┴──────────────┴─────────┴─────────────────────┘

--------------------------------

<*> При выдаче работнику справки об охране (натурного листа) сведения о

ЗПУ (пломбах) указывать в ней, натурный лист прикладывать к маршруту.

____________________________________ _____________________________________

(должность, подпись, фамилия, (должность, подпись, фамилия,

инициалы) инициалы)

____________________________________ _____________________________________

(штемпель подразделения, станция) (штемпель подразделения, станция)