Сведения о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе)

Сведения о юридическом лице (индивидуальном

предпринимателе)

Код лицензиата по Общероссийскому классификатору предприятий и организаций

-

┌────────────────┬────────────────┬────────────┬────────────┬─────────┬─────────┐

│ Полное и │ Почтовый адрес │Номер рас- │Сведения о │Форма │Сведения │

│ сокращенное │ места │четного сче-│государст- │собствен-│ о │

│(в случае, если │ нахождения, │та и наиме- │венной ре- │ности │налоговой│

│ имеется) │номер телефона, │нование со- │гистрации │ │инспекции│

│ наименование │ Ф.И.О. │ответству- │(сведения о │ │ │

│ юридического │ руководителя │ющего банка │налоговой │ │ │

│ лица (Ф.И.О., │ юридического │ │инспекции, │ │ │

│ ИНН для инд. │ лица (почтовый │ │ОГРН, серия,│ │ │

│предпринимателя)│ адрес места │ │номер, дата │ │ │

│ │ жительства, │ │документа) │ │ │

│ │ номер телефона │ │ │ │ │

│ │ для инд. │ │ │ │ │

│ │предпринимателя)│ │ │ │ │

├────────────────┼────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├────────────────┼────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└────────────────┴────────────────┴────────────┴────────────┴─────────┴─────────┘

Заявленные работы, выполняемые лицензиатом при осуществлении

_______________________________________________: __________________________

(наименование лицензируемого вида деятельности) (указывается конкретный

перечень работ)