Сведения об изменениях состояния лицензии

Рег. номер лицензии -

┌───────────────────┬───────────────────────────────┬─────────┬───────────┐

│Состояние лицензии │Наименование судебного органа, │ N │ Дата │

│ (аннулирована, │ вынесшего решение о │ и дата │вступления │

│ возобновлена, │ приостановлении или │ решения │ решения │

│ приостановлена) │ аннулировании действия │ суда │ суда в │

│ │ лицензии │ │ законную │

│ │ │ │ силу │

├───────────────────┼───────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├───────────────────┼───────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│ │ │ │ │

└───────────────────┴───────────────────────────────┴─────────┴───────────┘

Примечание.

_______________________________________

(наименование должности уполномоченного

_______________________________________ _________ _____________________

лица лицензирующего органа) (подпись) (инициалы и фамилия)

М.П.