Необоснованная госпитализация по ОМС: интересная судебная практика за 2023 - 2025 годы

Случаи необоснованной госпитализации

Контролеры признают госпитализацию необоснованной, когда помощь можно было оказать амбулаторно или в дневном стационаре. К такому выводу они приходили по разным причинам:

• COVID-19 протекал в легкой форме, риск осложнений был низким (1-й ААС);
• пациента направили в стационар для операции, но ее не провели из-за противопоказаний, которые были известны на момент госпитализации (14-й ААС);
• сахарный диабет протекал без осложнений, а уровень глюкозы в крови был умеренно высоким (16-й ААС).

В одном деле эксперты решили, что второй этап реабилитации могли провести в дневном, а не круглосуточном стационаре. Клиника оспорила их выводы. АС Западно-Сибирского округа оставил решение в силе.

Штраф

Страховая компания оштрафовала клинику за необоснованную госпитализацию. Фонд санкции поддержал. Клиника считала, что штраф неправомерен, так как его можно взыскивать только за неоказание помощи, нарушение сроков или требований к ее качеству.

АС Волго-Вятского округа встал на сторону страховой: перечень санкций и размер штрафов установлены в тарифном соглашении, его должны соблюдать все участники ОМС в регионе. С таким подходом согласился 14-й ААС.

Но есть и другое мнение. АС Западно-Сибирского округа решил, что штраф неправомерен, так как нарушение не повлекло неоказание помощи и не повлияло на ее качество. Он отметил: клиника вправе возражать против штрафа, даже если она не оспаривала акты экспертизы и сверки расчетов. К аналогичным выводам суд пришел и в другом деле.

Дневной стационар

Клиника оказала помощь пациентам с гепатитом С в дневном стационаре. ТФОМС решил, что больных направили в дневной стационар без показаний, и применил санкции за необоснованную госпитализацию.

АС Центрального округа указал: этот код дефекта надо использовать только при госпитализации в круглосуточный стационар.