ВС РФ обобщил судебную практику по спорам в сфере ОМС

Стационарная помощь пациентам из других регионов

Право на оплату специализированной помощи пациенту из другого субъекта РФ зависит от формы ее оказания:

• плановая помощь подлежит оплате при условии, что пациент получил направление лечащего врача медорганизации, к которой он прикреплен для получения первичной медико-санитарной помощи;
• экстренная и неотложная медпомощь не требует направлений.

Направление нужно и при оказании плановой помощи в стационаре по месту жительства.

Объемы медпомощи по ОМС

При обращении в территориальную комиссию за получением дополнительных объемов клиника должна обосновать их. Например, она может представить документы о том, что повысилась заболеваемость, увеличилось число пациентов.

Комиссия обязана принять окончательное решение по обращению клиники. Иначе ее бездействие признают незаконным.

Решение комиссии могут признать незаконным, если оно не соответствует установленным критериям.

Если в течение календарного года комиссия уменьшила объем медпомощи, нужно иметь в виду следующее:

• медорганизация обязана подписать соглашение к договору на оказание помощи по ОМС;
• фонд не вправе уменьшить оплату на основании решения комиссии, если клиника оказала медпомощь в полном объеме до принятия такого решения.

Оплата медпомощи сверх объема

При оказании медпомощи сверх выделенного объема надо учитывать такие выводы:

• страховая компания не вправе корректировать объемы медпомощи;
• по общему правилу она может отказать в оплате помощи сверх объема, если он не был перераспределен;
• клиника вправе получить оплату за экстренную помощь сверх объема;
• если клиника превысила объем в отдельном месяце, но не годовой лимит, медуслуги должны оплатить.

Если клиника, напротив, не выполнит выделенный объем медпомощи, страховая вправе взыскать с нее разницу между авансом и суммой оказанных услуг.

Платные услуги, медизделия и лекарства

До оказания платных медуслуг клиника должна проинформировать пациента о том, что он может получить помощь бесплатно. В противном случае клинику могут оштрафовать за то, что она ограничила право пациента на бесплатную помощь и фактически отказала в ней.

Если при получении бесплатной помощи пациент купил медизделия сам, клиника вправе получить частичную оплату услуг из средств ОМС. Вывод применим и к покупке лекарств.

Техошибки в реестре

Клиника может оспорить отказ в оплате медуслуг из-за некорректных сведений в реестре (п. 2.16.3 перечня оснований для отказа в оплате). ВС РФ пришел к выводу: нельзя отказывать в оплате качественной медпомощи из-за техошибок.