Оплата медпомощи по ОМС сверх объема: примеры из судебной практики за 2022 – 2023 годы

Плановая помощь сверх объема не подлежит оплате

Суды, как правило, встают на сторону страховщиков. Дело в том, что в декабре прошлого года Конституционный суд признал отказ в оплате плановой помощи сверх объема законным. Он отметил:

• средства ОМС имеют особое публичное предназначение, поэтому медорганизации должны использовать их в установленных объемах;
• клиника оказывала только плановую помощь, а значит, могла планировать ее в рамках выделенных объемов;
• решение комиссии о распределении объемов медцентр не оспорил;
• по программе госгарантий можно установить очередность медпомощи, что не является отказом в ее оказании.

В большинстве случаев клиники не подавали заявки на увеличение объема, но и подача не гарантировала победу в суде. Например, АС Восточно-Сибирского округа отказал в иске клинике, которая обращалась в комиссию неоднократно.

Верховный суд отменяет решения судов, если они были в пользу клиник. В одном из таких дел он указал:

• объем нельзя изменить в одностороннем порядке, т.к. это условие договора на оказание помощи по ОМС;
• в оплате медпомощи сверх объема может быть отказано, если он не был перераспределен;
• решение о перераспределении объемов комиссия не принимала, поэтому клиника не вправе требовать оплаты спорной суммы.

Аналогичное решение ВС РФ принял и по другому делу. Ранее он отразил данный подход в обзоре судебной практики.

Экстренную помощь сверх объема могут оплатить

Медцентр оказал экстренную помощь пациентам с острым коронарным синдромом. Страховая не оплатила услуги, т.к. они превысили установленный объем. 1-й ААС встал на сторону клиники.

Страховая и ТФОМС ссылались на правовые позиции Верховного суда по другим делам. Однако суд указал, что в тех случаях медорганизации оказывали плановую помощь, а в данном деле имеют место иные обстоятельства:

• больных привозили бригады скорой помощи по региональному приказу о маршрутизации;
• состояние пациентов представляло угрозу жизни;
• медцентр направлял заявки на увеличение объема помощи по нужному профилю.

Суд пришел к таким выводам:

• медпомощь в спорных случаях не могли отложить, поэтому лимиты по ОМС превысили вынужденно;
• клиника вовремя принимала меры к увеличению объемов помощи, однако территориальная комиссия ошибочно отказала ей в этом;
• медцентр не обжаловал отказные решения комиссии, но он вправе получить плату за экстренную помощь.

Но есть и другая практика. 2-й ААС отказал в иске инфекционной больнице, хотя помощь была оказана в экстренной и неотложной форме. Суд отметил, что клиника не оспаривала решение комиссии о выделении объемов и за их увеличением не обращалась.

Иногда клиники не могут доказать, что помощь была экстренной. Например, АС Северо-Кавказского округа учел акты экспертизы — спорные случаи не признали экстренными, т.к. жалобы пациентов носили длительный характер, а обращения не были внезапными.

Соглашение об объеме помощи нужно подписать, даже если клиника с ним не согласна

Территориальная комиссия распределила объемы медпомощи и обязала фонд включить их в договоры с медорганизациями. Фонд направил клинике соглашение, однако она отказалась подписать его. 4-й ААС пришел к выводу, что требования фонда обоснованны. АС Восточно-Сибирского округа и ВС РФ с ним согласились.

Довод клиники о том, что она не сможет предъявить к оплате дополнительный объем оказанных медуслуг, суд отклонил. Он отметил:

• решения территориальной комиссии обязательны для всех участников ОМС в регионе;
• фонд должен инициировать изменение договора по решению комиссии, на что указано в самом договоре;
• клиника не обжаловала решение комиссии и нарушила договор, т.к. была не вправе оказывать медпомощь сверх выделенного ей объема.

Аналогичное решение 4-й ААС принял и по другому делу, несмотря на то что комиссия уменьшила объем помощи в конце года.