Отказ в оплате медпомощи из-за отсутствия лицензии: интересные споры за 2025 - 2026 годы

Больница не успела переоформить лицензию – суд решил, что медпомощь подлежит оплате

Детская больница приступила к оказанию медпомощи в новых подразделениях до переоформления лицензии. Страховая компания не оплатила услуги за спорный период. Больница обратилась в суд. АС Северо-Кавказского округа решил, что иск обоснован:

• новые подразделения передали больнице на основании приказа регионального органа здравоохранения;
• в спорный период больница была обязана оказывать медпомощь, пациенты не могли получить ее в других клиниках;
• больница выполнила все действия для получения лицензии, в т.ч. подала документы в лицензирующий орган;
• страховая не оспорила факт оказания помощи по ОМС.

В другом споре суд пришел к аналогичным выводам и указал: нельзя отказывать в оплате медуслуг из-за отсутствия лицензии без учета иных обстоятельств.

В лицензии не было нужных профилей, но помощь по ним не оказывали – суд отказал в оплате

ТФОМС не оплатил услуги по медреабилитации из-за того, что у санатория не было лицензии по рентгенологии и клинической лабораторной диагностике. Санаторий полагал, что отказ в оплате неправомерен, так как лицензия на медреабилитацию у него имелась.

АС Западно-Сибирского округа установил: лицензия по указанным профилям нужна для медпомощи на втором и третьем этапах реабилитации. Он отклонил довод о том, что в спорный период санаторий не оказывал услуги по этим профилям. Суд решил: это не исключает нарушение.

⚖️ ВС РФ отказал в пересмотре дела.

Аналогичный вывод АС Западно-Сибирского округа сделал и в другом споре. Клиника не получила оплату услуг по медреабилитации, так как у нее не было лицензии по анестезиологии и реаниматологии.

Клиника привлекла третьих лиц для услуг, которых нет в лицензии, – суд решил, что их надо оплатить

Страховая компания провела контроль медпомощи по ДМС и сочла, что часть услуг не подлежит оплате, так как у клиники нет нужной лицензии. АС Восточно-Сибирского округа решил, что медпомощь должны оплатить:

• спорные услуги оказали другие медорганизации, которые имели нужные лицензии;
• в законе и договоре нет запрета на привлечение третьих лиц;
• страховая согласовала каждый случай оказания услуг в гарантийных письмах.