Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Приложение N 1. Изменения, которые вносятся в форму годовой статистической отчетности N 2-С "Сведения о деятельности страховой (страховой медицинской) организации"

Приложение N 1

к Приказу Министерства финансов

Российской Федерации

от 22 марта 2010 г. N 25н

ИЗМЕНЕНИЯ,

КОТОРЫЕ ВНОСЯТСЯ В ФОРМУ ГОДОВОЙ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОТЧЕТНОСТИ

N 2-С "СВЕДЕНИЯ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТРАХОВОЙ (СТРАХОВОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ) ОРГАНИЗАЦИИ ЗА ____ ГОД"

В форме годовой статистической отчетности N 2-С "Сведения о деятельности страховой (страховой медицинской) организации за ____ год", утвержденной Приказом Министерства финансов Российской Федерации от 20 октября 2008 г. N 113н:

1) в титульном листе слова "Адрес (место нахождения)" дополнить словами "страховой (страховой медицинской) организации";

2) в разделе 1 "Общие показатели":

а) подразделы 1.1, 1.2 и 1.4 - 1.8 дополнить строкой 186 "обязательное страхование гражданской ответственности перевозчика перед пассажиром воздушного судна";

б) в подразделе 1.8 строку 200 "СПРАВОЧНО: страхование гражданской ответственности владельцев автотранспортных средств, выезжающих за пределы Российской Федерации, от имени иностранных страховых организаций" исключить;

3) в разделе 3 "Добровольное имущественное страхование":

а) подразделы 3.2.1 - 3.2.6 дополнить строкой 116 "кроме страхования, осуществляемого в рамках международных систем страхования";

б) подразделы 3.2.1 - 3.2.6 дополнить строкой 117 "страхование, осуществляемое в рамках международных систем страхования";

в) в подразделах 3.2.1, 3.2.2, 3.2.4 и 3.2.6 наименование строки 115 изложить в следующей редакции:

"ответственности иных владельцев автотранспортных средств - всего

в том числе:";

г) в подразделах 3.2.3 и 3.2.5 наименование строки 115 изложить в следующей редакции:

"ответственности владельцев автотранспортных средств - всего

в том числе:";

д) в подразделе 3.4.1 в графах 4 и 7 по строкам 133 и 145 знак "X" исключить;

е) в подразделе 3.4.2 в графах 3, 4, 7 и 8 по строкам 133 и 145 знак "X" исключить;

ж) подразделы 3.4.3 и 3.4.5 дополнить строками 133 "оценщиков" и 145 "оценщиков";

з) в подразделе 3.4.5 в графах 7, 8, 9 и 10 по строкам 133 и 145 добавить знак "X";

4) в разделе 5 "Обязательное страхование гражданской ответственности владельцев транспортных средств":

а) в подразделе 5.1.1 наименование строки 115 изложить в следующей редакции:

"Сумма предполагаемых выплат по требованиям потерпевших о возмещении вреда, причиненного имуществу";

б) подраздел 5.2 изложить в следующей редакции:

"5.2. ДОГОВОРЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ

ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ, ДЕЙСТВОВАВШИЕ НА НАЧАЛО И КОНЕЦ ОТЧЕТНОГО

ГОДА

(код по ОКЕИ: единица - 642)

┌─────────────────────────────┬─────┬──────────────────────────────────────────────────────┐

│ Наименование показателей │Код │ ДЕЙСТВОВАЛО ДОГОВОРОВ │

│ │стро-├───────────────────────────┬──────────────────────────┤

│ │ки │ на начало отчетного года │ на конец отчетного года │

│ │ ├─────────────┬─────────────┼─────────────┬────────────┤

│ │ │с физическими│с юридически-│с физическими│с юридичес- │

│ │ │ лицами │ми лицами │ лицами │кими лицами │

├─────────────────────────────┼─────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├─────────────────────────────┼─────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤

│Обязательное страхование │ │ │ │ │ │

│гражданской ответственности │ │ │ │ │ │

│владельцев транспортных │ │ │ │ │ │

│средств │ 110 │ │ │ │ │

└─────────────────────────────┴─────┴─────────────┴─────────────┴─────────────┴────────────┘

";

в) в подразделах 5.4.10 и 5.4.11:

- общее наименование граф 11 и 12 изложить в следующей редакции: "при досрочном прекращении обязательств по договору";

- после графы 12 дополнить графами 13 и 14 с общим наименованием "при изменении условий договора" в разбивке на "количество" (графа 13) и "сумма" (графа 14), а также со знаком "X" по строкам 110, 120 и 130;

- для граф 11 и 12 с общим наименованием "при досрочном прекращении обязательств по договору" и для граф 13 и 14 с общим наименованием "при изменении условий договора" ввести общее название "Возврат страховых премий";

- графы 13, 14 и 15 считать соответственно графами 15, 16 и 17;

г) подраздел 5.5.10 изложить в следующей редакции:

"5.5.10. СТРАХОВЫЕ ПРЕМИИ, ВОЗВРАЩЕННЫЕ СТРАХОВАТЕЛЯМ ПРИ ДОСРОЧНОМ

ПРЕКРАЩЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ ПО ДОГОВОРУ (ПРИ ИЗМЕНЕНИИ УСЛОВИЙ ДОГОВОРА), ПО

КВАРТАЛАМ ОТЧЕТНОГО ГОДА

(код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384

(с одним десятичным знаком))

┌────────┬────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Код │ Квартал │ Страховые премии, возвращенные страхователям по периодам │

│договора│ и год │ осуществления их возврата │

│страхо- │ досрочного ├───────────────────────────────┬───────────────────────────────┤

│вания │прекращения │ при досрочном прекращении │ при изменении условий │

│ │обязательств│ обязательств по договору │ договора │

│ │по договору ├───────┬───────┬───────┬───────┼───────┬───────┬───────┬───────┤

│ │ (изменения │ за │ за │ за │ за │ за │ за │ за │ за │

│ │ условий │ I │ II │ III │ IV │ I │ II │ III │ IV │

│ │ договора) │квартал│квартал│квартал│квартал│квартал│квартал│квартал│квартал│

├────────┼────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │

├────────┼────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────┼────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤

│Итого │ X │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────────┴────────────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┘

";

д) в подразделе 5.5.11:

- наименование подраздела после слов "досрочного прекращения обязательств по договору" дополнить словами ", изменения условий договора";

- наименование графы 3 после слов "досрочного прекращения обязательств по договору" дополнить словами ", изменения условий договора";

- в общем наименовании граф с 4 по 8 после слов "досрочного прекращения обязательств по договору" дополнить словами ", изменения условий договора";

е) дополнить подразделом 5.5.11.6 следующего содержания:

"5.5.11.6. СТРАХОВЫЕ ПРЕМИИ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ВОЗВРАТУ СТРАХОВАТЕЛЯМ ПРИ

ИЗМЕНЕНИИ УСЛОВИЙ ДОГОВОРА, НА КОНЕЦ ПРЕДЫДУЩЕГО ГОДА И НА КОНЕЦ КАЖДОГО

КВАРТАЛА ОТЧЕТНОГО ГОДА ПО КВАРТАЛАМ И ГОДАМ ИЗМЕНЕНИЯ УСЛОВИЙ ДОГОВОРА

(код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384

(с одним десятичным знаком))

┌───────────┬───────────┬────────────────────────────────────────────────────┐

│ Код │ Квартал и │ Страховые премии, подлежащие возврату │

│ договора │ год │ страхователям по периодам │

│страхования│ изменения │ изменения условий договора │

│ │ условий ├─────────┬──────────┬──────────┬──────────┬─────────┤

│ │ договора │на 31 де-│на 31 мар-│на 30 июня│на 30 сен-│на 31 де-│

│ │ │кабря │та отчет- │отчетного │тября от- │кабря от-│

│ │ │предыду- │ного года │ года │четного │четного │

│ │ │щего года│ │ │года │года │

├───────────┼───────────┼─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │

├───────────┼───────────┼─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

├───────────┼───────────┼─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────┤

│Итого │ X │ │ │ │ │ │

└───────────┴───────────┴─────────┴──────────┴──────────┴──────────┴─────────┘

";

5) в подразделах 6.1.1, 6.1.2, 6.2.1, 6.2.2, 6.3.1 и 6.3.2 раздела 6 "Перестрахование":

а) наименование строки 143 изложить в следующей редакции:

"ответственности иных владельцев автотранспортных средств - всего

в том числе:";

б) дополнить строкой 143.1 "кроме страхования, осуществляемого в рамках международных систем страхования";

в) дополнить строкой 143.2 "страхование, осуществляемое в рамках международных систем страхования";

г) строку 199 "Итого (сумма строк 100 + 180)" считать строкой 200;

д) дополнить строкой 199 "обязательное страхование гражданской ответственности перевозчика перед пассажиром воздушного судна";

6) дополнить разделом 8 "Обязательное страхование гражданской ответственности перевозчика перед пассажиром воздушного судна" следующего содержания:

"8. ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ПЕРЕВОЗЧИКА

ПЕРЕД ПАССАЖИРОМ ВОЗДУШНОГО СУДНА

8.1. СТРАХОВЫЕ ПРЕМИИ И ВЫПЛАТЫ ПО ДОГОВОРАМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ

ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ПЕРЕВОЗЧИКА ПЕРЕД ПАССАЖИРОМ ВОЗДУШНОГО СУДНА

ЗА ОТЧЕТНЫЙ ГОД (по договорам с юридическими лицами)

(код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384)

┌────────────────────────────────────────────┬──────┬─────────┬────────────┐

│ Наименование показателей │ Код │Страховые│ Выплаты │

│ │строки│ премии │по договорам│

│ │ │ │страхования │

├────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────────┤

│Обязательное страхование гражданской│ │ │ │

│ответственности перевозчика перед пассажиром│ │ │ │

│воздушного судна - всего │ 110 │ │ │

│ в том числе в части возмещения вреда, │ │ │ │

│ причиненного: │ │ │ │

│ жизни пассажира │ 120 │ X │ │

│ здоровью пассажира │ 130 │ X │ │

│ багажу пассажира │ 140 │ X │ │

│ вещам, находящимся при пассажире │ 150 │ X │ │

└────────────────────────────────────────────┴──────┴─────────┴────────────┘

8.2. ДОГОВОРЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ

ПЕРЕВОЗЧИКА ПЕРЕД ПАССАЖИРОМ ВОЗДУШНОГО СУДНА, ДЕЙСТВОВАВШИЕ НА НАЧАЛО И

КОНЕЦ ОТЧЕТНОГО ГОДА (с юридическими лицами)

(коды по ОКЕИ: тысяча рублей - 384,

единица - 642, человек - 792)

┌────────────────────────────────────┬──────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Наименование показателей │ Код │ ДЕЙСТВОВАЛО ДОГОВОРОВ │

│ │строки├───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┤

│ │ │ на начало отчетного года │ на конец отчетного года │

│ │ ├──────────┬──────────────┬─────────┼──────────┬──────────────┬─────────┤

│ │ │количество│ число │страховая│количество│ число │страховая│

│ │ │ договоров│застрахованных│ сумма │ договоров│застрахованных│ сумма │

├────────────────────────────────────┼──────┼──────────┼──────────────┼─────────┼──────────┼──────────────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

├────────────────────────────────────┼──────┼──────────┼──────────────┼─────────┼──────────┼──────────────┼─────────┤

│Обязательное страхование гражданской│ │ │ │ │ │ │ │

│ответственности перевозчика перед│ │ │ │ │ │ │ │

│пассажиром воздушного судна │ 110 │ │ │ │ │ │ │

└────────────────────────────────────┴──────┴──────────┴──────────────┴─────────┴──────────┴──────────────┴─────────┘

8.3. ЗАКЛЮЧЕННЫЕ ДОГОВОРЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ

ОТВЕТСТВЕННОСТИ ПЕРЕВОЗЧИКА ПЕРЕД ПАССАЖИРОМ ВОЗДУШНОГО СУДНА, ДОГОВОРЫ, В

КОТОРЫЕ ВНЕСЕНЫ ИЗМЕНЕНИЯ, ДОГОВОРЫ, ПО КОТОРЫМ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА ПРЕКРАЩЕНЫ, И

ПРИЗНАННЫЕ НЕДЕЙСТВИТЕЛЬНЫМИ ИЛИ НЕ ВСТУПИВШИЕ В СИЛУ ДОГОВОРЫ В ОТЧЕТНОМ

ГОДУ (с юридическими лицами)

(коды по ОКЕИ: тысяча рублей - 384,

единица - 642, человек - 792)

┌───────────────────────────┬──────┬─────────────────────────┬───────────────────────────────────┬───────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────┐

│ Наименование показателей │ Код │ Заключено договоров │ Договоры, в которые внесены │ Договоры, по которым │ В том числе │ Договоры, признанные │

│ │строки│ │ изменения │обязательства прекращены, -├───────────────────────────┬───────────────────────────┤ недействительными или не │

│ │ │ ├─────────────────┬─────────────────┤ всего │ в связи с окончанием срока│ досрочно │ вступившие в силу │

│ │ │ │ увеличение │ уменьшение │ │ действия договора │ │ │

│ │ ├───────┬─────────┬───────┼─────────┬───────┼─────────┬───────┼─────────┬─────────┬───────┼─────────┬─────────┬───────┼─────────┬─────────┬───────┼─────────┬─────────┬───────┤

│ │ │коли- │число │страхо-│число │страхо-│число │страхо-│коли- │число │страхо-│коли- │число │страхо-│коли- │число │страхо-│коли- │число │страхо-│

│ │ │чество │застрахо-│вая │застрахо-│вая │застрахо-│вая │чество │застрахо-│вая │чество │застрахо-│вая │чество │застрахо-│вая │чество │застрахо-│вая │

│ │ │догово-│ванных │сумма │ванных │сумма │ванных │сумма │договоров│ванных │сумма │договоров│ванных │сумма │договоров│ванных │сумма │договоров│ванных │сумма │

│ │ │ров │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼──────┼───────┼─────────┼───────┼─────────┼───────┼─────────┼───────┼─────────┼─────────┼───────┼─────────┼─────────┼───────┼─────────┼─────────┼───────┼─────────┼─────────┼───────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │ 20 │ 21 │

├───────────────────────────┼──────┼───────┼─────────┼───────┼─────────┼───────┼─────────┼───────┼─────────┼─────────┼───────┼─────────┼─────────┼───────┼─────────┼─────────┼───────┼─────────┼─────────┼───────┤

│Обязательное страхование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│гражданской ответственности│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│перевозчика перед │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│пассажиром воздушного судна│ 110 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───────────────────────────┴──────┴───────┴─────────┴───────┴─────────┴───────┴─────────┴───────┴─────────┴─────────┴───────┴─────────┴─────────┴───────┴─────────┴─────────┴───────┴─────────┴─────────┴───────┘

8.4. ВЫПЛАТЫ ПО ДОГОВОРАМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ

ОТВЕТСТВЕННОСТИ ПЕРЕВОЗЧИКА ПЕРЕД ПАССАЖИРОМ ВОЗДУШНОГО СУДНА ЗА ОТЧЕТНЫЙ

ГОД (по договорам с юридическими лицами)

(коды по ОКЕИ: тысяча рублей - 384,

единица - 642, человек - 792)

┌──────────────────────────┬──────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────┬──────┬───────────┐

│ Наименование показателей │ Код │ Выплаты по договорам страхования │Коли- │Число │ Неустойка │

│ │строки├───────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤чество │потер-│ в связи │

│ │ │ всего │ в том числе │отказов│певших│ с │

│ │ │ ├───────────┬─────────────────────────┬───────────┬───────────────────────┤в │ │ задержкой │

│ │ │ │ страховые │ за причиненный вред │возмещение │ возврат │страхо-│ │ страховой │

│ │ │ │ выплаты - │ при выполнении │расходов │ страховых премий │вой │ │ выплаты │

│ │ │ │ итого ├───────────┬─────────────┤страхова- ├───────────┬───────────┤выплате│ │ │

│ │ │ │ │внутренних │международных│телей в │при досроч-│ при │ │ │ │

│ │ │ │ │ воздушных │ воздушных │целях │ном прекра-│ изменении │ │ │ │

│ │ │ │ │ перевозок │ перевозок │уменьшения │щении обя- │ условий │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │убытков │зательств │ договора │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │по договору│ │ │ │ │

│ │ ├─────┬─────┼─────┬─────┼─────┬─────┼─────┬───────┼─────┬─────┼─────┬─────┼─────┬─────┤ │ ├─────┬─────┤

│ │ │коли-│сумма│коли-│сумма│коли-│сумма│коли-│ сумма │коли-│сумма│коли-│сумма│коли-│сумма│ │ │коли-│сумма│

│ │ │чест-│ │чест-│ │чест-│ │чест-│ │чест-│ │чест-│ │чест-│ │ │ │чест-│ │

│ │ │во │ │во │ │во │ │во │ │во │ │во │ │во │ │ │ │во │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │вып- │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │лат │ │

├──────────────────────────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───────┼──────┼─────┼─────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │ 20 │

├──────────────────────────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───────┼──────┼─────┼─────┤

│Обязательное страхование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│гражданской │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ответственности │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│перевозчика перед │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│пассажиром воздушного │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│судна - всего │ 110 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ X │ │ │

│ в том числе в части │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ возмещения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ вреда, причиненного: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ жизни пассажира - всего │ 120 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ X │ X │ X │ │ │ │ │

│ из него: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ возмещение расходов на│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ погребение │ 121 │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │

│ здоровью пассажира - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ всего │ 130 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ X │ X │ X │ │ │ │ │

│ в том числе: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ возмещение вреда │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ исходя из характера и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ степени тяжести │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ повреждения здоровья │ 131 │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │

│ возмещение │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ дополнительно │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ понесенных расходов на│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ лечение и реабилитацию│ 132 │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │

│ багажу пассажира │ 140 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ X │ X │ X │ │ │ │ │

│ вещам, находящимся при │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ пассажире │ 150 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ X │ X │ X │ │ │ │ │

└──────────────────────────┴──────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴───────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴───────┴──────┴─────┴─────┘

Руководитель страховой

организации _________ ________

(подпись) (Ф.И.О.)

Должностное лицо,

ответственное за

составление отчета ___________ _________ ________ ___________ "__" ___________ ____ год

(должность) (подпись) (Ф.И.О.) (номер (дата составления отчета)".

контактного

телефона)