Приложение 3. Акт документальной проверки правильности, полноты и своевременности перечисления страховых взносов (платежей) в фонды обязательного медицинского страхования

АКТ N ______

ДОКУМЕНТАЛЬНОЙ ПРОВЕРКИ ПРАВИЛЬНОСТИ,

ПОЛНОТЫ И СВОЕВРЕМЕННОСТИ ПЕРЕЧИСЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ

ВЗНОСОВ (ПЛАТЕЖЕЙ) В ФОНДЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

_______________________

(дата составления акта)

Мною (нами) __________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

на основании Поручения ___________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

территориального фонда обязательного медицинского страхования от

"__" ____________ 199_ г. N _____ в присутствии __________________

__________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. представителя плательщика)

проведена проверка расчетов с фондами обязательного медицинского

страхования ______________________________________________________

(наименование плательщика)

Регистрационный N _______________. ИНН N ________________________,

расчетный (текущий) счет N _________________

в банке __________________________________________________________

МФО ___________________________.

Для проверки предъявлены следующие документы:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Настоящая проверка правильности, полноты и своевременности

перечисления страховых взносов (платежей) на обязательное

медицинское страхование проведена за период с "__" _______ 199_ г.

по "__" ___________ 199_ г.

Установленная дата уплаты страховых взносов согласно Извещения

страхователю _______________.

Результаты проверки (приложение 1 к акту проверки):

┌────────────┬───────────────┐

│ Федеральный│Территориальный│

│ фонд ОМС │ фонд ОМС │

├────────────┼───────────────┤

- доначислено страховых взносов с │ │ │

сокрытых или заниженных сумм, с │ │ │

которых должны начисляться платель- │ │ │

щиками страховые взносы │ │ │

├────────────┼───────────────┤

- просроченная задолженность по │ │ │

страховым взносам (недоимка) │ │ │

├────────────┼───────────────┤

- начислено пени по сроку _____, │ │ │

всего │ │ │

├────────────┼───────────────┤

- сумма штрафных санкций, всего │ │ │

├────────────┼───────────────┤

в т.ч.: │ │ │

- штраф за отказ от регистрации │ │ │

├────────────┼───────────────┤

- штраф за сокрытие (занижение) │ │ │

суммы страховых взносов │ │ │

├────────────┼───────────────┤

- штраф за непредставление в │ │ │

установленные сроки расчетной │ │ │

ведомости по страховым взносам │ │ │

(платежам) │ │ │

├────────────┼───────────────┤

Задолженность за фондами ОМС: │ │ │

├────────────┼───────────────┤

- учитывается в счет будущих │ │ │

платежей │ │ │

├────────────┼───────────────┤

- подлежит возврату │ │ │

└────────────┴───────────────┘

Предложения по результатам проверки:

Руководствуясь статьей 27 Закона РФ "О медицинском страховании

граждан в РФ", предлагается перечислять в 10-дневный срок до

"__" ________________ 199_ г.:

на счет территориального фонда (филиала) обязательного

медицинского страхования в _______________________________________

__________________________________________________________________

(наименование учреждения банка)

сумма, всего ___________ руб., в том числе недоимка _________ руб.

пени ___________________ руб., штраф _______________________ руб.

на счет Федерального фонда обязательного медицинского страхования

в ________________________________________________________________

(наименование учреждения банка)

сумма, всего ________________ руб., в том числе недоимка ____ руб.

пени _________________________ руб., штраф __________________ руб.

В случае неперечисления в указанный срок эти суммы будут

взысканы в бесспорном порядке.

Замечания плательщика по результатам проверки:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Проверяющие: Руководитель:

____________ _____________

(подпись) (подпись)

штамп ФОМС М.П.

Главный (старший) бухгалтер

__________________________

(подпись)

Один экземпляр акта

плательщиком получен

"__" _____________ 199_ г.

____________________________

(должность, Ф.И.О., подпись)