Приложение 2. Соглашение о взаимозачетах

СОГЛАШЕНИЕ О ВЗАИМОЗАЧЕТАХ

ПО СОСТОЯНИЮ НА ______________ 19__ Г.

г. ________________ "__" _____________ 19__ г.

1. Плательщик страховых взносов (платежей) на обязательное

медицинское страхование __________________________________________

(полное наименование плательщика, регистрационный номер)

имеет просроченную кредиторскую задолженность перед

__________________________________________________________________

(наименование территориального фонда обязательного медицинского

страхования)

на общую сумму ______________________ рублей, в том числе:

(сумма прописью)

недоимка в сумме: __________________________ рублей, пени в сумме:

(сумма прописью)

_________________________ рублей, штраф в сумме: _________________

(сумма прописью) (сумма прописью)

рублей.

2. Медицинское учреждение ____________________________________

(полное наименование учреждения)

имеет кредиторскую задолженность перед плательщиком страховых

взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование,

упомянутым в пункте первом настоящего соглашения, на общую сумму

_____________________ рублей.

(сумма прописью)

3. Страховая медицинская организация _________________________

(полное наименование организации)

имеет кредиторскую задолженность перед медицинским учреждением,

упомянутым в пункте втором настоящего соглашения, на общую сумму:

_________________________ рублей.

(сумма прописью)

4. Территориальный фонд обязательного медицинского

страхования, упомянутый в пункте первом настоящего соглашения,

имеет кредиторскую задолженность перед страховой медицинской

организацией, упомянутой в пункте третьем настоящего соглашения,

на общую сумму __________________________ рублей.

(сумма прописью)

Вышепоименованные стороны пришли к следующему соглашению:

1. Территориальному фонду обязательного медицинского

страхования зачесть в уплату страховых взносов (платежей) на

обязательное медицинское страхование ___________________ рублей от

(сумма прописью)

плательщика страховых взносов (платежей) на обязательное

медицинское страхование _________________________________________.

(полное наименование плательщика)

2. Территориальному фонду обязательного медицинского

страхования, страховой медицинской организации и медицинскому

учреждению зачесть в объемы финансирования из средств

территориального фонда ________________ рублей.

3. Медицинскому учреждению и плательщику страховых взносов

(платежей) на обязательное медицинское страхование принять к

взаимозачету кредиторскую задолженность на общую сумму ___________

(сумма

__________ рублей.

прописью)

В связи с этим остаток кредиторской задолженности на _________

___________ 19__ г. составил:

* Плательщика страховых взносов на обязательное медицинское

страхование перед территориальным фондом на общую сумму: _________

_________________ рублей,

(сумма прописью)

в том числе: недоимка в сумме: __________________ рублей, пени

в сумме: ____________________ рублей, штраф в сумме: ____________

(сумма прописью) (сумма прописью)

рублей.

* Медицинского учреждения перед плательщиком страховых взносов

на обязательное медицинское страхование на общую сумму: __________

(сумма

____________ рублей.

прописью)

* Страховой медицинской организации перед медицинским

учреждением на общую сумму: _________________ рублей.

(сумма прописью)

* Территориального фонда обязательного медицинского

страхования перед страховой медицинской организацией на общую

сумму: _________________ рублей.

(сумма прописью)

Исполнительный директор

территориального фонда _______________ __________________

(подпись) (Фамилия, И.О.)

М.П.

Главный бухгалтер _______________ __________________

(подпись) (Фамилия, И.О.)

Руководитель ____________ _______________ __________________

(наименование плательщика) (подпись) (Фамилия, И.О.)

М.П.

Главный бухгалтер _______________ __________________

(подпись) (Фамилия, И.О.)

Руководитель медицинского

учреждения _______________ __________________

(подпись) (Фамилия, И.О.)

М.П.

Главный бухгалтер _______________ __________________

(подпись) (Фамилия, И.О.)

Директор страховой

медицинской организации _______________ __________________

(подпись) (Фамилия, И.О.)

М.П.

Главный бухгалтер _______________ __________________

(подпись) (Фамилия, И.О.)