Приложение 4. Поручение

ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

__________________________________________________________________

ПОРУЧЕНИЕ

от "__" ____________ 199_ г. N ___________

Настоящим поручается _________________________________________

(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

произвести проверку ______________________________________________

(наименование юридического или физического лица)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

по вопросам ______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Срок проверки ________________________________________________

Права территориального фонда по контролю за своевременным и

полным перечислением страховых взносов на обязательное медицинское

страхование определены Законом Российской Федерации "О медицинском

страховании граждан в Российской Федерации", Постановлением

Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г.

N 4543-1.

Действительно по предъявлении служебного удостоверения

личности.

Директор территориального

фонда (филиала) ОМС __________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись)

(место печати)