Приложение N 8. Акт обследования (Образец)

Министерство Российской Федерации

по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации

последствий стихийных бедствий

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа МЧС России)

___________________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения территориального органа МЧС России,

номер телефона, электронный адрес)

___________________________________________________________________________

(наименование органа государственного пожарного надзора)

___________________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения органа ГПН,

номер телефона, электронный адрес)

Акт N ________

обследования

"__" _____________ 20__ г. ________________________

(город, село, поселок)

__ ч __ мин.

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество государственного(-ых) инспектора(-ов) по

пожарному надзору, проводившего(-их) обследование)

в период с __ ч. __ мин. "__" ____________ 20__ г. по __ ч __ мин.

"__" _____________ 20__ г. проведено обследование документов, объекта

заявителя на территории, в зданиях и сооружениях __________________________

(наименование объекта

___________________________________________________________________________

юридического лица или индивидуального предпринимателя (гражданина),

владельца собственности, имущества и т.п.)

расположенного(-ых) по адресу:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

при обследовании совместно с

___________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, фамилия,

___________________________________________________________________________

имя, отчество представителя юридического лица или представителя

___________________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя, работников, присутствовавших

при проведении обследования, фамилия, имя, отчество гражданина,

владельца собственности, имущества и т.п.

по результатам которого установлено:

1) краткая характеристика пожарной опасности объекта:

___________________________________________________________________________

(функциональное назначение объекта (зданий и помещений, расположенных

___________________________________________________________________________

на территории объекта), количество зданий, их этажность, размеры в плане.

___________________________________________________________________________

Основные характеристики инженерного оборудования (отопление, вентиляция,

___________________________________________________________________________

электроснабжение). Приводится описание: пожарной опасности строительных

___________________________________________________________________________

материалов, пожарной опасности и огнестойкости строительных конструкций,

___________________________________________________________________________

степеней огнестойкости зданий (пожарных отсеков), их конструктивной и

___________________________________________________________________________

функциональной пожарной опасности.

___________________________________________________________________________

Приводится общая характеристика систем противопожарной защиты и выполненные

режимные мероприятия

2) в ходе обследования установлено:

┌───┬──────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐

│N │Вид нарушения обязательных│ Пункт (абзац пункта) и наименование │

│п/п│ требований пожарной │ нормативного правового акта Российской │

│ │ безопасности с указанием │ Федерации и (или) нормативного документа │

│ │ конкретного места │ по пожарной безопасности, требования │

│ │ выявленного нарушения │ которого(-ых) нарушены │

├───┼──────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │

├───┼──────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│ │ │ │

└───┴──────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘

С Актом обследования ознакомлен:

__________________________________________________ _______________________

__________________________________________________ _______________________

__________________________________________________ _______________________

(Фамилия, инициалы законного представителя (подпись)

юридического лица, фамилия, инициалы руководителя

или иного должностного лица организации; фамилия,

инициалы индивидуального предпринимателя, их

законных представителей, а также лиц,

присутствовавших при проведении обследования)

"__" _____________ 20__ г.

Акт составлен в двух экземплярах, копию получил:

__________________________________________________ _______________________

(Фамилия, инициалы законного представителя (подпись)

юридического лица, фамилия, инициалы руководителя

организации, фамилия, инициалы индивидуального

предпринимателя, владельца собственности,

имущества и т.п. (гражданина))

Вывод по результатам обследования:

___________________________________________________________________________

"__" _____________ 20__ г.

Обследование проводил:

__________________________________________________ _____________

(должность, фамилия, инициалы государственного (подпись)

инспектора по пожарному надзору)

"__" _____________ 20__ г. М.Л.П. <*>