Приложение N 1. Протокол об административном правонарушении (Образец)

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ

В СФЕРЕ ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ

ПРОТОКОЛ N ____

ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ

"__" _________________ 20__ г. _________________________

дата составления протокола место составления

протокола

1. Мною, ______________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

полное наименование должности, место работы, фамилия и инициалы лица,

составившего протокол об административном правонарушении

на основании подпункта 90 части 2 статьи 28.3 Кодекса Российской

Федерации об административных правонарушениях (далее - КоАП РФ) составлен

настоящий протокол в отношении ____________________________________________

___________________________________________________________________________

фамилия и инициалы лица, в отношении которого составлен протокол

2. Сведения о лице, в отношении которого составлен протокол

Для физического (должностного) лица:

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

Дата и место рождения _____________________________________________________

Гражданство _______________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _________ серия ________ N ______________

выдан _____________________________________________________________________

кем, когда

ИНН _______________________________________________________________________

Место регистрации (место жительства) ______________________________________

___________________________________________________________________________

Место работы ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Должность _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Законный представитель физического лица

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

Дата и место рождения _____________________________________________________

Гражданство _______________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность __________ серия _______ N ______________

выдан _____________________________________________________________________

кем, когда

Документы, подтверждающие родственные связи или соответствующие полномочия

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

кем, когда выданы

Для юридического лица:

Полное наименование юридического лица _____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ИНН ___________________________

Банковские реквизиты ______________________________________________________

Место нахождения юридического лица ________________________________________

___________________________________________________________________________

Законный представитель юридического лица

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

Дата и место рождения _____________________________________________________

Гражданство _______________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность ____________ серия _____ N ______________

выдан _____________________________________________________________________

кем, когда

Доверенность N _____________ от "__" __________ 20__ г.

3. В связи с неявкой физического лица (законного представителя

физического или юридического лица), в отношении которого ведется

производство по делу об административном правонарушении, протокол об

административном правонарушении составлен в отсутствие указанного

физического лица (законного представителя физического или юридического

лица).

Примечание. В случае неявки физического лица, или законного

представителя физического лица, или законного представителя юридического

лица, в отношении которых ведется производство по делу об административном

правонарушении, если они извещены в установленном порядке, протокол об

административном правонарушении составляется в их отсутствие. Копия

протокола об административном правонарушении направляется лицу, в отношении

которого он составлен, в течение трех дней со дня составления указанного

протокола.

4. Положения статьи 51 Конституции Российской Федерации, права и

обязанности, предусмотренные КоАП РФ, мне разъяснены и понятны.

_________________________________________________________ ________________

фамилия и инициалы физического лица (законного подпись

представителя физического или юридического лица),

в отношении которого ведется производство по делу

об административном правонарушении

5. Источник данных, указывающих на наличие события административного

правонарушения

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

непосредственное обнаружение должностным лицом, уполномоченным составлять

протоколы об административных правонарушениях, достаточных данных,

указывающих на наличие события административного правонарушения;

поступление из правоохранительных органов, а также из других

государственных органов, органов местного самоуправления,

от общественных объединений материалов, содержащих данные,

указывающие на наличие события административного правонарушения;

сообщение, заявление физического, юридического лица, сообщение

в средствах массовой информации, содержащее данные, указывающие

на наличие события административного правонарушения, и т.п.

6. Описание административного правонарушения:

"__" ____________ 20__ г. в ___ ч ____ мин. по адресу: ________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

сведения о месте, времени совершения и событии административного

правонарушения, статья КоАП РФ (часть статьи КоАП РФ),

предусматривающая ответственность за данное правонарушение,

иные необходимые для разрешения дела сведения

7. Сведения о свидетелях, потерпевших:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

свидетель, потерпевший (указать), фамилия, имя, отчество, документ,

удостоверяющий личность (серия, N, кем и когда выдан),

место регистрации (место жительства)

Примечание. Указывается в отношении каждого свидетеля, потерпевшего.

Положения статьи 51 Конституции Российской Федерации, права и

обязанности, предусмотренные КоАП РФ, мне разъяснены и понятны.

__________________________________________________________ _______________

фамилия и инициалы свидетеля, потерпевшего подпись

__________________________________________________________ _______________

фамилия и инициалы свидетеля, потерпевшего подпись

__________________________________________________________ _______________

фамилия и инициалы свидетеля, потерпевшего подпись

__________________________________________________________ _______________

фамилия и инициалы свидетеля, потерпевшего подпись

__________________________________________________________ _______________

фамилия и инициалы свидетеля, потерпевшего подпись

8. Объяснение лица (законного представителя физического или

юридического лица), в отношении которого ведется производство по делу об

административном правонарушении:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Показания потерпевшего, свидетеля:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. К протоколу прилагаются:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

наименования и реквизиты документов, прилагаемых к протоколу

Протокол составил:

________________________________________________________

________________________________________________________ _________________

должность фамилия и инициалы лица, подпись

составившего протокол об административном

правонарушении

С протоколом ознакомлен:

________________________________________________________ _________________

фамилия и инициалы физического лица подпись

(законного представителя физического или юридического

лица), в отношении которого ведется производство

по делу об административном правонарушении

Место и сроки рассмотрения дела мне объявлены: ____________________________

___________________________________________________________________________

полное наименование суда, куда будет направлен протокол на рассмотрение

________________________________________________________ _________________

фамилия и инициалы физического лица подпись

(законного представителя физического или юридического

лица), в отношении которого ведется производство

по делу об административном правонарушении

Понятые:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, документ, удостоверяющий личность

(серия, N, кем и когда выдан), место регистрации (место жительства)

Права и обязанности, предусмотренные КоАП РФ, мне разъяснены и понятны.

________________________________________________________ _________________

фамилия и инициалы понятого подпись

________________________________________________________ _________________

фамилия и инициалы понятого подпись

Физическое лицо (законный представитель физического или юридического

лица), в отношении которого ведется производство по делу об

административном правонарушении, отказалось от подписания протокола в

присутствии:

________________________________________________________ _________________

фамилия и инициалы понятого подпись

________________________________________________________ _________________

фамилия и инициалы понятого подпись

________________________________________________________ _________________

должность фамилия и инициалы лица, подпись

составившего протокол об административном

правонарушении

Примечание. В случае отказа физического лица (законного представителя

физического или юридического лица), в отношении которого ведется

производство по делу об административном правонарушении, от подписания

протокола в протоколе делается соответствующая запись. Факт отказа от

подписания протокола удостоверяется подписями понятых. Мотивы отказа от

подписания протокола могут быть изложены физическим лицом (законным

представителем физического или юридического лица), в отношении которого

ведется производство по делу об административном правонарушении, отдельно и

приложены к протоколу. Отказ от подписания протокола не является основанием

для прекращения производства по делу.

Копию протокола получил(а)

________________________________________________________ _________________

фамилия и инициалы физического лица (законного подпись

представителя физического или юридического лица),

в отношении которого ведется производство

по делу об административном правонарушении

________________________________________________________ _________________

фамилия и инициалы потерпевшего подпись

________________________________________________________ _________________

фамилия и инициалы потерпевшего подпись

________________________________________________________ _________________

фамилия и инициалы потерпевшего подпись

Примечание. Копия протокола вручается физическому лицу (законному

представителю физического или юридического лица), в отношении которого

ведется производство по делу об административном правонарушении, а также

потерпевшим.