ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ СВИДЕТЕЛЬСТВА ОБ АККРЕДИТАЦИИ

В _____________________________________________________________________

(ФМБА России и территориальные органы ФМБА России)

на продление срока действия свидетельства об аккредитации в качестве

эксперта, экспертной организации (нужное подчеркнуть), привлекаемых ФМБА

России.

1. От _________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая

___________________________________________________________________________

форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

2. Место нахождения (жительства) ______________________________________

___________________________________________________________________________

и места осуществления деятельности ________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления

деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты)

3. Информация о свидетельстве об аккредитации эксперта, экспертной

организации:

___________________________________________________________________________

(регистрационный номер, дата выдачи, срок действия свидетельства

___________________________________________________________________________

об аккредитации (дата))

4. Запрашиваемый срок продления свидетельства об аккредитации: ________

5. К настоящему заявлению прилагается копия свидетельства об

аккредитации на ___ л. в 1 экз.

6. Заявление составлено "__" ________ 20__ г. М.П.

_________________________ ______________________ ________________________

(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия

руководителя юридического юридического лица или руководителя юридического

лица) представителя лица или представителя

юридического лица, юридического лица,

гражданина) гражданина)