Приложение N 1. Заявление о выдаче паспорта

┌─────────┬──────────┐

│ │ │ место для

└─────────┴──────────┘ фотографии

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА

1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________

________________________________________________________________

(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их,

когда меняли и где)

2. Число, месяц, год рождения ________________________ 3. Пол _____________

4. Место рождения _________________________________________________________

(страна/республика, край, область, населенный пункт)

5. Место жительства и (или) место пребывания, подтвержденные регистрацией,

либо место фактического проживания (дата регистрации " " )

________________________________________

( число месяц год

___________________________________________________________________________

индекс, страна/республика, край, область, населенный пункт

___________________________________________________________________________

улица, дом, корпус, квартира, номер телефона (домашний и мобильный),

адрес электронной почты)

6. Гражданство _____________________. Если одновременно имеется гражданство

другого государства, указывается какого именно ____________________________

7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина

Российской Федерации:

серия ____________________ номер __________ Выдан " " _______________ года

___________________________________________________________________________

(указать кем выдан)

8. Цель получения паспорта ________________________________________________

(для временных выездов за границу,

___________________________________________________________________________

для проживания за границей (в какой стране))

9. Получение паспорта: первичное, взамен использованного, испорченного,

---------

утраченного (нужное подчеркнуть).

10. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к

сведениям особой важности или совершенно секретным сведениям,

отнесенным к государственной тайне? ___________________________________

___________________________________________________________________________

(если да, то по линии какой организации и в каком году)

Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду

за границу?

___________________________________________________________________________

(если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)

11. Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на

альтернативную гражданскую службу? (для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет)?

___________________________________________________________________________

12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в

качестве обвиняемого? _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом?

___________________________________________________________________________

14. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской

Федерации, в возрасте до 14 лет.

────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────

Фамилия, имя, отчество │ Число, месяц, год и место рождения

────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────

│

────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────

│

────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────

│

────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────

│

────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────