Приложение № 1
к Административному регламенту Федеральной миграционной службы
по предоставлению государственной услуги по оформлению и выдаче паспортов гражданина Российской Федерации, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, и по исполнению государственной функции по их учету
		место для	
фотографии
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА
1. Фамилия, имя, отчество  

(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли и где)
2. Число, месяц, год рождения		3. Пол		
4. Место рождения  
(страна/республика, край, область, населенный пункт)
5. Место жительства и (или) место пребывания, подтвержденные регистрацией, либо место фактического проживания
(дата регистрации	“		”			)		
	(число	месяц	год		индекс, страна/республика, край, область, населенный пункт	

улица, дом, корпус, квартира, номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты)
6. Гражданство  	  Если одновременно имеется гражданство

другого государства, указывается, какого именно  

7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации:
серия		номер		Выдан	“		”				года	

(указать, кем выдан)
8. Цель получения паспорта  

(для временных выездов за границу,

для проживания за границей (в какой стране))
9. Получение паспорта: первичное, взамен использованного, испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть).
10. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или 
совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне?  

(если да, то по линии какой организации и в каком году)
Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?

(если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)
11. Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на альтернативную гражданскую службу?
(для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет)  

12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в качестве обвиняемого?  

13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом?  

14. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской Федерации, в возрасте до 14 лет.
Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год и место рождения	

		

Оборотная сторона
15. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):
Месяц и год	Должность и место работы с указанием
министерства (ведомства), без сокращений, в том числе 
номер войсковой части, вида и рода войск вооруженных сил	Местонахождение (адрес) предприятия, учреждения, организации, войсковой части	
поступления	увольнения			

				

				

				

				

				
				
Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом, удостоверяющим личность гражданина
Российской Федерации, военным билетом и трудовой книжкой.
“		”		20		года		
(подпись, фамилия руководителя или начальника кадрового
аппарата предприятия, учреждения, организации, телефон)	

М.П.	Приложение на	“		” л.	

16. Имею паспорт (заграничный) серии		номер		, выданный	

“		”		20		года		
(кем выдан)	
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН.
“		”		20		года		(подпись заявителя)	

Дата приема документов “		”		20		года	
Регистрационный номер  

Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление  

Выдан паспорт серии		номер		
Паспорт получил  	(подпись заявителя)

“		”		20		года (дата его выдачи)