Форма Свидетельства

об утилизации вышедшего из эксплуатации

транспортного средства

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Дата N │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ ┌──────────────────────────────────────────────────┐ │

│1 │Собственник транспортного средства │ │

│ └──────────────────────────────────────────────────┘ │

│1.1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Фамилия, Имя, Отчество │

│1.2 Предъявлен документ: │

│ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ Вид документа Серия Номер │

│ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ Кем выдан Дата выдачи │

│1.3 Адрес постоянного места жительства: │

│ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ Индекс Населенный пункт │

│ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│

│ Улица Дом Стр. Кв. │

│1.4 Контактный телефон 1.5 Владение года│

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ автомобилем с └─┴─┴─┴─┘ │

│1.6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│<*> └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Доверенное лицо - Фамилия, Имя, Отчество │

│1.7 Предъявлена доверенность │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│<*> └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Дата выдачи │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Кем заверена │

│ передает на утилизацию │

│ ┌──────────────────────────────────────────────────┐ │

│2 │Пункт утилизации │ │

│ └──────────────────────────────────────────────────┘ │

│2.1 │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Наименование и организационно-правовая форма │

│2.2 Местонахождение: │

│ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ Индекс Населенный пункт │

│ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│

│ Улица Дом Стр. Офис │

│2.3 Лицензия на обращение с отходами действительна до │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ серия и номер дата │

│ Выдана: │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ наименование органа, выдавшего лицензию │

│2.4 Контакты тел │ │ │ │ │ │ │ │ факс │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ принимает на утилизацию │

│ ┌────────────────────┐ │

│3 │Транспортное │ Год │ │ │ │ │ 3.1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ │средство │ выпуска └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ └────────────────────┘ Государственные │

│ регистрационные знаки │

│3.2 3.3 │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ Марка модель │

│3.4 3.5 │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ Идентификационный номер (VIN) Регистрационный │

│ документ │

│3.6 3.7 Паспорт ТС │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ Номер кузова (коляски) серия номер │

│3.8 3.9 │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Номер рамы (шасси) Номер двигателя │

│ ┌──────────────────────────────────────────────────┐ │

│4 │Данные удостоверяют │ │

│ └──────────────────────────────────────────────────┘ │

│ Собственник (доверенное лицо) Пункт утилизации │

│ Место подписи Место подписи Место печати │

│ ┌─────────────┐ ┌─────────────┐┌─────────────┐ │

│ │ │ │ ││ │ │

│ │ │ │ ││ │ │

│ ┌─────────────┴─────────────┴───┴─────────────┴┴───┬─────────┘ │

│5 │Отметка сотрудника ГИБДД о снятии с учета │ │

│ └──────────────────────────────────────────────────┘ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Фамилия И.О. должностного лица подразделения ГИБДД, подтвердившего │

│ снятие с учета АТС │

│ │

│ Дата снятия с учета Место подписи Место печати │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ ------------------------------- │

│ <*> Соответствующая запись делается в случае, если транспортное│

│средство сдается от имени собственника иным лицом на основании│

│доверенности. │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘