Обложка

Министерство здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

Медицинская документация

Учетная форма N 025/у-ГС

ПАСПОРТ ЗДОРОВЬЯ

1. Фамилия ________________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________________

Отчество __________________________________________________________________

2. Пол: муж., жен.

3. Дата рождения: ___________ ___________ ______________

(число) (месяц) (год)

4. Адрес: _________________________________________________________________

ул. _______________________________ дом _____ корп. _________ кв. _________

5. Страховой полис: серия _____________________ N _________________________

___________________________________________________________________________

(наименование страховой медицинской организации)

6. Наблюдается в поликлинике ______________________________________________

7. Телефон поликлиники ____________________________________________________

8. Медицинская карта амбулаторного больного N _____________________________

9. Ф.И.О. врача-терапевта участкового (врача общей практики (семейного

врача))

___________________________________________________________________________