Приложение 1.б. Заявление на изготовление и регистрацию сертификата ключа подписи Оператора ИРУЦ (Форма по КНД 1116002)

Форма по КНД 1116002

ЗАЯВЛЕНИЕ

на изготовление и регистрацию сертификата ключа подписи

Оператора ИРУЦ

Руководителю (наименование Организатора сети ДУЦ)

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

от ____________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

(должность, Ф.И.О. руководителя Доверенного УЦ)

Прошу изготовить и зарегистрировать сертификат ключа подписи для работы

в автоматизированной системе информационного ресурса удостоверяющего центра

(ИРУЦ) Организатора сети ДУЦ.

___________________________________________________________________________

Наименование организации (ДУЦ) на основании учредительных документов:

полное _______________________________________________________________

_______________________________________________________________

сокращенное _______________________________________________________________

Адрес (место нахождения) организации: ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

(Индекс, код региона, район, город, населенный │ │ │ │ │ │ │

пункт, улица, дом, корпус, кв.) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴───────────────

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ИНН организации: ОГРН организации

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

1) Оператор ИРУЦ действует от лица всех Спецоператоров, с которыми

взаимодействует ДУЦ, согласно данным из Приложения 1.а:

(код 1 - да, код 2 - нет)

2) Оператор ИРУЦ действует от лица следующих Спецоператоров

(заполняется только в случае, если в п. 1 установлен код "2"):

┌─────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ N п/п │ Наименование Спецоператора │

├─────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├─────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

└─────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────┘

Сведения владельце сертификата ключа подписи, исполняющего функции

Оператора ИРУЦ:

- Ф.И.О. _______________________________________________________________

- должность _______________________________________________________________

_______________________________________________________________

- телефон/факс _________________________________/__________________________

- e-mail ____________________________________________________________

Заполнять только в случае получения СКП Оператора ИРУЦ на имя

сотрудника другой организации:

Наименование организации на основании учредительных документов:

полное _______________________________________________________________

_______________________________________________________________

сокращенное _______________________________________________________________

Адрес (место нахождения) организации:

(Индекс, код региона, район, город, населенный ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

пункт, улица, дом, корпус, кв.) │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴───────────────

___________________________________________________________________________

ИНН организации (ИП, физического лица): ОГРН/ОГРНИП:

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Адрес местонахождения АРМ Оператора ИРУЦ:

(Индекс, код региона, район, город, населенный ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

пункт, улица, дом, корпус, кв.) │ │ │ │ │ │ │

───────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴───────────────

___________________________________________________________________________

Личная подпись владельца СКП _______________ /_____________________/

___________________________________________________________________________

__ _______________ 20__ г. Руководитель: ________ /___________________/

М.П.