Приложение N 5. Сведения об использовании пандемических вакцин для иммунизации населения против гриппа, вызываемого вирусом типа A/H1N1, и закупленных за счет средств федерального бюджета в 2009 - 2010 годах

Сведения

об использовании пандемических вакцин для иммунизации

населения против гриппа, вызываемого вирусом типа A/H1N1,

и закупленных за счет средств федерального бюджета

в 2009 - 2010 годах

┌────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┐

│Представляют органы исполнительной власти │ Еженедельно │

│субъектов Российской Федерации в сфере │ (нарастающим итогом, первый│

│здравоохранения, федеральные учреждения, │ день, следующий за отчетным│

│подведомственные Минздравсоцразвития России,│ периодом) <*> │

│Роспотребнадзор, ФМБА России, РАМН, │ │

│Минобороны России, МВД России, МЧС России, │ │

│ФСБ России (далее - орган исполнительной │ │

│власти) │ │

└────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование органа исполнительной власти │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ФИО руководителя органа исполнительной власти │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Адрес, телефон, факс, e-mail органа исполнительной власти │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────┬─────┬─────┬───────────────┬───────────────┬───────────────┤

│Получатель │ИНН и│ОКАТО│ Живая │Инактивирован- │Инактивирован- │

│(наименование│КПП │полу-│ пандемическая │ная пандеми- │ная пандемичес-│

│учреждения │полу-│чате-│ вакцина │ческая вакцина │кая вакцина без│

│здравоохране-│чате-│ля │ │ │консерванта │

│ния органа │ля │ ├──────┬────────┼──────┬────────┼──────┬────────┤

│исполнитель- │ │ │подле-│постав- │подле-│постав- │подле-│постав- │

│ной власти) │ │ │жит │лено │жит │лено │жит │лено │

│ │ │ │поста-│(про- │поста-│(про- │поста-│(про- │

│ │ │ │вить │цент от │вить │цент от │вить │цент от │

│ │ │ │(тыс. │планово-│(тыс. │планово-│(тыс. │планово-│

│ │ │ │доз) │го зна- │доз) │го зна- │доз) │го зна- │

│ │ │ │ │чения) │ │чения) │ │чения) │

└─────────────┴─────┴─────┴──────┴────────┴──────┴────────┴──────┴────────┘

Ф.И.О. исполнителя

_________________________________________________________________________

(подпись) (дата)

Телефон

___________________________________________________________________________

Факс

___________________________________________________________________________

E-mail

___________________________________________________________________________